参加医疗保险人员信息采集表

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1、丰台区自主择业军转干部参加医疗保险情况登记表姓名张三公民身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX性别男民族汉文化程度博士档案号入伍时间2003年6月户口所在地街道卢沟桥婚姻状况已婚户口所在地地址丰台区XX路XX号XX楼XX室户口所在地邮编XXXXXX居住地（联系）地址丰台区XX路XX号XX楼XX室居住地邮编XXXXXX参保人手机XXXXXXXXXXX联系人姓名XXXXXXXXXXX联系人电话XXXXXXXXXXX定点医疗机构名称及代码（1）08110003中国人民解放军总医院（301医院）定点医疗机构名称及代码（2）08110004

2、中国人民解放军空军总医院定点医疗机构名称及代码（3）06155001北京博爱医院定点医疗机构名称及代码（4）（可选社区卫生服务中心）06110079北京市丰台区新村社区卫生服务中心06162127北京市丰台区花乡樊家村社区卫生服务站注：若选择了社区卫生服务中心可再选其所属一家社区卫生服务站。以上所填信息资料经本人确认无误。本人签名：年月日注：若已在企业参加医疗保险，且放弃参加此次公费医疗改医疗保险，请另附本人放弃参保声明书。