超声诊断学前列腺

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第四节前列腺[教学目的与要求]一、掌握1、前列腺探测方法及正常声像图表现、正常值。2、前列腺结石、炎症、增生的主要临床表现及声像图特点。二、熟悉前列腺解剖生理。三、了解前列腺癌的超声诊断。 一、前列腺的解剖前列腺是人体最大的一个性附属器官。前列腺的发生始于胚胎第12周。前列腺在出生之初重量仅为1g，青春前期不过4g，20岁以后长至20g，若非异常，以后不再增大。前列腺的腺上皮细胞源于尿道，故前列腺可视为尿道的特殊部分。第四节前列腺 一、前列腺的超声解剖（一）前列腺的位置前列腺位于膀胱颈下的尿道前列腺部，包绕该处尿道周围，其上界膀胱颈，下抵泌尿生殖隔，上为膀胱，下为盆底，前侧为耻骨联合，中间间隔耻骨后间隙（中填脂肪，血管及纤维组织等）。后上有精囊，后侧紧贴直肠。 （二）形态正常前列腺形如栗状，但长轴较长，或称似慈姑形。上侧为基底部，扁圆饱满，下侧尖形，细圆。正常前列腺上端宽大为底部，又称膀胱部。下端为尖部。（三）前列腺的大小解剖学称为前后径（厚径）约2cm，上下径（长径）约3cm，左右径（宽径）约4cm。临床常以重量20g以下为正常前列腺大小的标准，但前列腺的比重为1.05g，如按解剖的体积大小计算则为13g左右。一、前列腺的超声解剖 （四）组成及结构对前列腺传统的解剖结构是分叶的概念，把前列腺的构成划分为五叶，五叶的分布如下：前叶介于两侧叶与尿道之间。中叶楔形，上宽下尖，位于尿道后，两侧叶及射精管之间。中叶肥大可形成膀胱悬臃垂。后叶射精管后下方，中叶，两侧叶及尿道的后方。侧叶位于两侧外侧部，左右各一。一、前列腺的超声解剖 前列腺的结构与分叶.上侧前列腺纵切面.下侧前列腺横切面 一、正常解剖前列腺(prostate)形态：横切呈倒置栗子形，纵切难显全貌。前列腺横径4cm，前后径3cm，上下径2cm。实质呈细小光点低回声，均匀分布。包膜整齐而明亮。 二、前列腺超声扫查方法及正常声像图（一）前列腺超声扫查方法及正常声像图 （一）前列腺超声扫查方法及正常声像图 正常声像图 正常前列腺尿道声像图 正常前列腺底部膀胱颈声像图 正常声像图 正常声像图 正常声像图 正常测量值经腹壁（宽径比较可靠，长径不易完整显示，厚径测值偏大）：长径（2.9±0.5）cm，宽（4.1±0.6）cm，厚（2.8±0.4)cm经直肠横向（宽径、前后径可靠）：宽径(4.2±0.4)cm,厚径(2.1±0.7)cm经直肠纵向（长径、厚径可靠）：长径(3.2±0.3)cm,厚径(2.1±0.2)cm经会阴（宽径测值偏大）：上下斜径(2.4±0.4)cm,宽径(4.5±0.7)cm归纳起来，正常前列腺的宽径、长径、厚径大致分别为4cm、3cm、2cm左右。 三、前列腺炎为中年男性常见病，可与精囊炎、附睾炎合并发生，有急性和慢性之分。临床诊断本病的患者，约19％其声像图表现阴性。1．急性前列腺炎①前列腺外形饱满，体积轻度或中度增大，左右两侧可不完全对称；②包膜回声完整，十分清晰；③内部回声均匀减低，或有不规则回声减低区和无回声区。后者提示急性前列腺炎合并脓肿，经直肠指诊实时超声观察（或直肠探头直接加压扫查可见前列腺质地较软和压迫变形，该区内部无回声区内有液体流动征象④彩色超声检查（经直肠):可见病变区域脓肿周围以至整个前列腺内血供丰富。 2．慢牲前列腺炎①前列腺各径测值轻度增大，或增加不明显。两侧保持对称。②前列腺轮廓和包膜回声清晰、完整，但可有轻度起伏不平，一般无明显隆起。③内部回声不规则性增多，分布不均，常伴有钙化，结石引起的强回声。声像图可分为限局性（似高回声结节）和弥漫性（不规则回声）两种，应与前列腺癌鉴别。④对邻近器官组织无继发性压迫或侵犯现象。精囊、膀胱、肛门括约肌等结构形态无异常。三、前列腺炎 急性前列腺炎声像图扩张的血管 急性前列腺炎声像图 慢性前列腺炎声像图前列腺周围血管扩张 慢性前列腺炎声像图 慢性前列腺炎声像图 慢性前列腺炎声像图 四、前列腺增生良性前列腺增生亦称前列腺增生症。1、前列腺增生的好发部位主要发生在移行区，偶而在尿道周围组织发生，即内腺区。形成单个或多个腺瘤结节。脉瘤结节自两侧压迫尿道，使膀胱颈部两侧向上隆起（中叶肥大）。膀胱颈下结节增生，使尿道向前移位并引起膀胱向上隆起（‘中叶肥大’）。腺瘤结节可有以下类型：①纤维肌瘤型。瘤内腺体很少被螺旋状纤维肌束分开。②囊型腺瘤型。瘤内腺体中度增生，分泌物增多，腺管扩张呈囊性。③管状腺瘤型。多数分支小管腺体增生活跃，紧密排列。2、腺区（中央区，周缘区）有外压性萎缩。简称外腺萎缩，它“包绕’增生的内腺，有时薄如橘皮，临床称为“外科包膜”。3．良性前列腺增生合并弥漫性前列腺炎者占30％，由于增生结节压迫导管引起腺内小囊肿，还可以产生局部小梗塞区。 前列腺增生症解剖图 前列腺增生模式图 前列腺增生声像图表现1．外形，前列腺径线增大，前后径更显著，呈椭圆形或圆形。包膜完整，光滑。肿大的腺体引起膀胱颈部抬高变形，严重者向膀胱内凸进。2．内腺瘤样增大，外腺萎缩，二者分界清晰。3．内部回声，增大的内腺回声减弱均匀，少数回声增高或呈等；回声型。采用5－7.5MHz直肠探头可分为结节型和非结节型。（1）结节型：肿大内腺中见多个圆形小结节。小结节可呈高回声或等回声，很少有弱回声。整个内腺呈非均质性改变。在小结节周围有时可见声晕。（2）非结节型：较少见，内部回声不均匀，可能代表弥漫增生性改变。 前列腺增生声像图表现4．良性前列腺增生常伴前列腺结石，多数呈细点状或斑点状强回声，有时成串链状排列，分布于内外腺交界处，可能伴有声影。5．内外腺超声测量，良性前列腺增生时以内腺增生和外腺不同程度萎缩为特征。正常老年男性前列腺内腺平均宽度(1.5±0.2)cm，内腺宽度与全腺宽度比值为0.33±0.04。前列腺增生患者上述测值显著增加。6．间接征象，重度良性前列腺增生可以伴有膀胱排空障碍引起残余尿，膀胱壁代偿性增厚和假憩室形成，双侧输尿管积水和肾积水。以上征象能提示尿道梗阻的程度，并非良性前列腺增生诊断的必要条件。 前列腺增生声像图 前列腺增生声像图增生结节 前列腺增生声像图增生结节 前列腺增生症中叶肥大声像图 前列腺增生症侧叶肥大声像图 前列腺增生症1度声像图 前列腺增生症11度声像图 前列腺增生症11度声像图 前列腺增生症111度声像图 巨大前列腺增生声像图 前列腺增生症的血流信号 前列腺增生超声测量前列腺增生内腺超声测量和内外腺比值测定前列腺增生正常组平均值标准差平均值标准差内腺宽径cm3.71.21.50.2内腺最大径cm4.01.41.70.2内腺宽／全腺宽0.660.16O.33O.04内腺前后径／全腺前后径0.770.160.570.10前列腺增生内腺超声测量和内外腺比值测定前列腺增生正常组平均值标准差平均值标准差内腺宽径cm3.71.21.50.2内腺最大径cm4.01.41.70.2内腺宽／全腺宽0.660.16O.33O.04内腺前后径／全腺前后径0.770.160.570.10超声检查是前列腺增生的首选影像诊断方法，其效果优于CT和MR。对典型的病例，经腹超声即可有助于诊断；对于因肥胖、难以充盈膀胱等检查困难者，经会阴超声检查极有帮助。在具有设备的条件下，采用经直肠超声可以作出更准确的判断，后者对于不典型病例或需与前列腺癌等病鉴别时很有帮助。 五、前列腺癌1．本病好发于外腺区，即：周缘区约占70％，中央区8％。内腺区约占10％。这与良性前列腺增生几乎完全发生于内腺区不同。本病95％为腺癌，起源于腺管、移行上皮者少见。93％早期病变发生在包膜下，约71％癌瘤位于前列腺下1/3处，应加以重视。 2．临床分期（美国泌尿学会AUA，Whitmore分期方法）A期：早期病变，直肠指诊难以触及。A1期为限局性小结节病变，细胞分化程度良好，可以多年呈隐匿性生长；A2期病变稍大，呈多灶性或弥漫性生长，细胞分化不良，生长迅速。B期：限于前列腺包膜内生长，指诊可触及（＜1.5cm),仍属早期癌，可采取手术根治方法。B1期结节样病灶相对局限；B2期病变常向前列腺中央浸润扩散。部分肿瘤呈弥漫性生长，可有盆腔淋巴结转移。C期：肿瘤生长超过包膜，指诊易触及，常有淋巴结转移，但无远离器官转移。采取根治手术结合放射治疗，有可能治愈。D期：以前列腺瘤远方转移为特征，以骨转移最常见，前列腺癌局部表现可以呈A期、B期或C期所见。 前列腺癌声像图表现1．前列腺癌的声像图分期可将前列腺癌分成Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期。2．早期前列腺癌声像图（UA.UB期）通常为低回声结节，位于外腺区；少数呈等回声或非均质性回声增强。78％的结节边界模糊不清，较大的结节有包膜隆起。腺体基本上左右对称或轻度不对称。CDI示病变局部血流信号增加，但是并非特异表现。最后诊断有赖于经直肠超声引导自动组织学活检病理学检查。 3．进展期前列腺声像图（UC期）1）前列腺各径增大，前后径增加更为突出。2）轮廓外形，呈不规则隆起，包膜不完整，回声连续中断，两侧常不对称。3）内部回声不均匀，病变部位回声增强和减弱参差不齐，内外腺结构和境界不清。4）邻近器官受累表现，膀胱颈部回声不规则增厚，隆起；精囊周围和精囊本身回声异常，失去两侧对称性。前列腺癌声像图表现 前列腺癌声像图 前列腺癌声像图分期 前列腺癌与前列腺增生的鉴别前列腺癌声像图表现多种多样，有时很不典型，常需与良性前列腺增生、慢性前列腺炎（特另是局限性炎症）和前列腺结核等鉴别。前列腺增生与腺癌的声像图比较前列腺增生腺癌好发部位限于内腺外腺起源居多数内腺与外腺内腺呈圆形或椭圆形增大，外腺病变使内腺受压变形，外腺不同程度萎缩，二者分界清楚内外腺组织界限模糊不清包膜完整光滑；回声较强表面隆起，不规则边缘模糊不清内部回声均匀（慢性炎症例外）早期肿物回声较弱，整个腺体回声显得不均匀左右对称一般对称不对称侵犯邻近器官无，但可向膀胱凸出侵犯精囊膀胱等 超声诊断前列腺癌临床价值在前列腺癌影像诊断中，超声检查占有最重要的地位，尤其是经直肠超声，其组织分辨力甚至超过CT和MR；经直肠超声引导组织学活检更可为临床可疑早期癌的患者提供病理诊断和鉴别诊断依据。经直肠超声检查癌的敏感性远高于直肠指诊，CDI尚可进一步提高癌的检出率（增加5％－10％）;超声还有助于前列腺癌的分期，其正确率（65％）高于MRI（56％）和CT（24％），但对盆腔淋巴结转移不及MR和CT，对D期诊断尚有赖于核素扫描。虽然经直肠超声对前列腺癌的敏感性很高，但特异性不高，对小于Icm的结节其显示率较低（53％）。前列腺癌人群普查必须结合指诊、前列腺特异性抗原（PSA）测定和必要的够引导活检术。 六、前列腺结石前列腺结石（calculusoftheprostate）是指发生在前列腺腺泡内的结石。有人将前列腺结石分为真性前列腺结石与假性前列腺结石两类，前者指前列腺腺泡内结石，后者指前列腺尿道段或后尿道相通的囊腔内。也有人指出，嵌于前列腺部尿道的结石与尿道囊性扩张内的结石应属尿道结石，与前列腺结石不可混淆。前列腺结石是由淀粉样体钙化而成，由前列腺液所含钙盐与磷酸镁沉积而成。 前列腺结石解剖图 前列腺结石单一的前列腺结石很少见，多是多发。散在分布或簇集成团。单一结石很小，圆形或卵圆形，被膜平滑、光洁，呈棕色、灰色或白色。多数结石堆积成团或排列成线。前列腺结石多分布在内腺，合并前列腺增生症的前列腺结石常分布于增生结节与外科囊之间，即内腺后缘，内腺与外腺之间，呈弧形排列。此种表现为前列腺增生症的一个特征。前列腺结石多合并前列腺增生症或前列腺炎。 前列腺结石多数不引起任何症状，多为偶然发现。由干近年影像医学技术的发展，前列腺结石的发现有很大的提高，尤其是经直肠腔内超声检查，对很小的结石即可检出。因为前列腺结石常合并前列腺增生症或前列腺炎，其症状表现膀胱刺激症状和排尿障碍等，常为合并症所致。除前列腺结石很严重，绝大多数无症状。前列腺结石 前列腺结石声像图表现前列腺结石主要位于内腺，可以簇集多发，形成多个不规则的强回声斑块，也有少见的散在、弥漫分布的多发结石，声像图表现为杂乱的细小强回声点。前列腺增生症合并前列腺结石时，结石的分布常是因增生结节扩大，压挤至内腺后侧缘，在声像图断面上呈线状弧形排列强回声带。因为前列腺结石是沿增生结节后缘覆盖，结石实际是碗状分布，此点在三维声像图的冠状面上可以证实。有的前列腺结石沿尿道分布，连续成线，可能系沿尿道粘膜腺或尿道粘膜下腺发生。如果结石较大，有时难与尿道结石区别。大量的多发结石有时结石声影可严重干扰超声检查的图像显示，使内腺结构难以分辨。严重的大量多发结石，甚至使内腺被充填，呈一团结石。 前列腺结石声像图 前列腺结石声像图 前列腺结石声像图 前列腺结石声像图 前列腺结石诊断标准1．前列腺内强回声斑块。2．强回声斑块位于内腺，或内腺后缘。3．强回声斑块形态规则。