小儿呼吸机通气困难撤机杨镒宇课件

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1、小儿呼吸机通气的困难撤机问题广州市妇女儿童中心广州市儿童医院PICU杨镒宇2009-12-19关心问题撤机指征困难撤机的发生如何走好下一步机械通气治疗作用与撤机指征治疗性通气——呼吸功能及稳定原发病病情支持性通气——改善和稳定全身状态原发病治疗支持性通气——改善和稳定肺功能全身状态呼吸道相关问题的困难撤机儿科呼吸道相对隐匿病因所致的困难撤机小儿呼吸道解剖小儿呼吸道的特殊病变上呼吸道、中小气道与肺部病变相互影响肺实质与间质相互影响呼吸道内、外疾病相互影响呼吸道与全身相互影响各种呼吸机相关性肺炎不合理使用呼吸机急、危重患儿系统呼吸道从鼻、咽和口腔开

2、始我水肿了！各种呼吸机相关性肺炎不对称肺气肿ARDS针对呼吸机撤机失败的因素开机参数预设不合理无通气后参数调整病情变化后无调整没有选好合适的呼吸机模式调整不对有创和无创通气方式选择不佳BiPAPCPAP没有把握好调整呼吸机参数依据肺功能指标变化生化指标变化：血气分析其它器官功能指标变化总体病情变化肺原发问题以外的困难撤机1、呼吸道问题（除外原发呼吸道疾患问题）：小儿上呼吸道拔管后病变（上呼吸道炎性后遗问题、上呼吸道压迫缺血后问题）建立人工通道造成的上呼吸道创伤鼻咽部问题（鼻窦炎、腺样体、占位病变、先天畸形）上呼吸道原发遗漏问题（误诊-食道误吞电

3、池，息肉、肿瘤、异物）2、循环问题：循环功能未稳定影响循环功能的相关疾病未控制3、其它器官功能不全或衰竭；4、总体病情；5、外科问题；6、其它问题：病因未名，中枢呼吸功能和气道自身保护功能未灰复，呼吸泵障碍问题未解决，电解质、能量代谢和内环境紊乱问题未解决、呼吸机依赖等。小儿上呼吸道拔管后病变声门上病变声门下病变声门水肿气管内外问题如何走好下一步1、彻底治疗原发呼吸道疾患要以各种彻底治疗原发呼吸道疾患方法开放气道，让肺泡充分复张、并维持稳定开放；其次，应兼顾评估多器官功能支持等呼吸治疗以外的全身系统诊治和外科诊治等各个方面。2、解决呼吸道问题（

4、除外原发呼吸道疾患问题）（1）上呼吸道炎性后遗问题：足够的局部与全身抗炎；（2）上呼吸道压迫缺血后问题：适度处理疤痕、必要时重塑通道与恢复功能；（3）建立人工通道造成的上呼吸道创伤：适度处理疤痕、必要时重塑通道与恢复功能；（4）鼻咽部问题（鼻窦炎、腺样体、占位病变、先天畸形）：专科治疗、纠治；（5）上呼吸道原发遗漏问题（误诊-食道误吞电池，息肉、肿瘤、异物）：内窥镜导航、排查与治疗。如何走好下一步3、解决循环问题改善循环功能，治疗影响循环功能的相关疾病，如小儿先天性心脏病、不稳定心律失常等。4、治疗其它器官功能不全或衰竭针对MODS的保护性治疗

5、和多器官功能支持治疗（multipleorganssupporttheraphy,MOST）。5、控制总体病情撤机前进行总体病情的评估与控制。6、其它问题（1）撤机前找到和解决相应的疑难病因；中枢呼吸功能气道自身保护功能和呼吸泵功能（2）评估与恢复纠正电解质、能量代谢、内环境贫血、低蛋白血症（3）巧妙的处理呼吸机依赖问题。如何走好下一步针对呼吸机——及时调整通气后调整病情变化后调整器械调整模式调整通气方式调整:有创、无创：BiPAP,CPAP通气参数调整针对基础的呼吸问题——基础疗法，初级管理1．开放气道（1）特殊体位引流（positiondr

6、ainage）嗅花位、复苏位、头低位、俯卧位、侧卧位、综合体位（2）不同部位的气道开放方法（3）合理吸痰、清除异物（4）肺部理疗2．气道治疗（1）湿化（2）针对气管壁充血（3）解痉体位引流与肺部理疗外科治疗指征（一）广义指征：对呼吸系统的通气和/或氧合功能造成障碍，或对全身机体造成重大危害而保守治疗又无法改善或不能马上改善而又威胁生命的呼吸道或呼吸道以外疾病或病变。需要外科介入的呼吸道疾病或病变包括：鼻咽部腺样体增生，咽后壁脓肿，先天性管腔狭窄（声门下、气管、支气管），疤痕性狭窄，外伤性狭窄、断裂，烧灼伤，管腔异物（口咽、喉、气管、支气管，外源

7、性、内源性），管腔占位病变（肿瘤、息肉、血肿、血块），邻近疾患：管腔外压性狭窄或梗阻（血管环畸形、纵隔占位病变、肺门占位病变）等。需要外科介入的肺部疾病或病变包括：坏死性肺炎、肺脓肿、肺不张、肿瘤、液胸、脓胸、血胸、气胸、腹压升高（气腹、积液、巨大占位病变、胃肠道衰竭）等。相关手术操作与易忽视方面3．胸腔穿刺术与胸腔引流术：目的——？易忽视方面：解决压迫要早、实施引流要巧。4．环甲膜切开术、穿刺术：目的——？易忽视方面：能改善的通气量有限，维持时间有限。5．气管切开术易忽视方面：婴幼儿颈部相对短，皮下脂肪丰富使解剖不清，紧急状态下较难成功，建议

8、在建立了气管插管后再予与实施。6．胃肠减压术与腹腔减压术？针对腹外科与其它外科问题外科治疗指征（二）治疗——抗病毒药（短缺药物、战略储备）短缺药物？、