机械通气撤机指南课件

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1、2016机械通气撤机指南内容美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践指南英国BTS/ICS成人急性呼吸衰竭的通气管理指南美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践指南Chest.2017Jan;151(1):160-165AmJRespirCritCareMed.2017Jan1;195(1):115-119概述1.ATS和ACCP各选定3位领导人担任联合主席，共确定6个相关议题2.每条推荐意见必须得到专家组至少80%成员赞成3.推荐意见分为强推荐或条件性（弱）推荐4.研究证据进行分级评估5.发表于AmJRespirCritCareMed和Ches

2、t杂志证据分级推荐级别PICO问题——SBT自主呼吸试验推荐对机械通气超过24小时的急性住院患者建议初始SBT增加吸气压(5-8cmH2O)，而不是应用T管或CPAP。(Conditionalrecommendation,Moderatequalityevidence)专家委员会发现初始SBT采用增加压力会有更高的撤机拔管率，且ICU死亡率有下降趋势。PICO问题——镇静镇静推荐对机械通气超过24小时的急性住院患者建议建议采用最小镇静方案。(Conditionalrecommendation,Lowqualityofevidence)专家委员会发

3、现镇静方案减少ICU住院时间、机械通气时间和降低短期内死亡率（60天死亡率）；但无足够证据推荐一个优于其他的镇静方案。PICO问题——NIV一项多中心前瞻性随机对照研究共纳入1069名急性心源性肺水肿患者，其中标准氧疗组367名、CPAP组（5-15cmH2O）364名、NIPPV组（吸气压8-20cmH2O，呼气压4-10cmH2O）356名。对比无创通气与标准氧疗在开始治疗7天内患者死亡率；对比NIPPV组与CPAP组7天内患者死亡率及再插管率。无创通气研究（1）标准氧疗组与无创通气组间7天内患者死亡率无显著差异。与标准氧疗相比，无创通气组开

4、始治疗1h后呼吸困难、心率、代谢性酸中毒、高碳酸血症可得到有效改善。结论：心源性肺水肿患者应用无创通气可有效迅速改善呼吸困难及代谢紊乱，但对短期死亡率无明显影响。共纳入8个国家37个中心存在拔管高危因素的221名患者；随机分配至无创通气组（114名）和标准治疗组（107名）结论：无创正压通气并不能改善非选择性拔管后呼吸衰竭患者再插管率及死亡率。无创通气研究（2）选取12篇研究共纳入530名患者（大多为慢性阻塞性肺疾病），对比有创通气后撤机与无创通气后撤机对患者死亡率、通气相关性肺炎、ICU住院时长、总通气时间、有创通气时长的影响无创通气研究（3）

5、无创通气后撤机可降低患者死亡率、减少通气相关性肺炎发生、缩短ICU住院时长及总通气时间，无创后撤机对撤机失败及撤机时间无影响。结论：重症青年患者无创后撤机对改善死亡率及通气相关性肺炎有积极效应，对于慢性阻塞性肺疾病患者应当优先应用无创通气。无创通气Meta分析研究无创通气推荐对于已经通过SBT但存在拔管高风险机械通气超过24小时的病人，指南推荐拔管后应用预防性无创通气。(Strongrecommendation,moderatequalityofevidence)高危因素包括：高龄，存在高碳酸血症，COPD、CHF等其他严重合并症，SBT期间出现

6、喘息专家发现研究证据支持拔管后预防性无创通气在减少ICU住院时间和短期及长期死亡率方面优于未预防性无创通气者；但需要强调的是拔管后应立即使用无创通气。康复推荐对机械通气超过24小时的急性住院患者建议实施促进康复的早期活动方案。(conditionalrecommendation,lowcertaintyintheevidence)专家委员会发现接受早期活动干预的患者，机械通气时间缩短，且在出院时可以很好的行走出院。但是其死亡率并没有改变，而且增加了ICU医护人员工作量，可能会影响其他优先护理工作；亦无优选康复方案推荐。撤机方案实施推荐对机械通气超

7、过24小时的急性住院患者建议对机械通气患者实施脱机（呼吸机机械通气撤机）方案。(conditionalrecommendation,lowcertaintyintheevidence)证据表明实施撤机管理方案可缩短病人机械通气时间及更早转出ICU（在管理机械通气患者花费平均25小时的时间，可以让患者提前一天出ICU）；但没有影响死亡率和再插管率。人工管理与计算机管理撤机方案无效应差异。气囊漏气试验CLT推荐建议在具备拔管条件和存在拔管后喘鸣高风险患者执行气囊漏气试验。(conditionalrecommendation,verylowcertai

8、ntyintheevidence)拔管后喘息危险因素：损伤性插管、插管时间大于6天，大号气管导管、女性、非计划性拔管后再插管。专家委员会