机械通气与撤机ppt课件

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1、机械通气与撤机一、机械通气生理与临床目标机械通气的临床应用中，存在着两个突出的问题：一是过分强调机械通气的指征；二是机械通气的目的不明确。生理目标：1、改善或维持动脉血氧合：改善低氧血症，提高氧输送是机械通气最重要的生理目标。氧输送是由动脉血氧饱和度（或氧分压）、血红蛋白浓度和心排血量共同决定。2、支持肺泡通气：使肺泡通气量达到正常水平，将二氧化碳分压维持在基本正常的范围内，是机械通气的基本生理目标之一。生理目标：3、维持或增加肺容积：维持或增加肺容积是机械通气中常被忽视的生理目标。肺容积明显减少

2、主要见于肺不张、ARDS、肺部感染、肺水肿等，是患者出现呼吸窘迫、低氧血症和肺顺应性明显降低的主要原因。4、减少呼吸功：机械通气替代呼吸肌肉做功，降低呼吸肌氧耗，有助于改善其他重要器官或组织的氧供。临床目标1、纠正低氧血症2、纠正急性呼酸3、缓解呼吸窘迫4、防止和改善肺不张5、防止和改善呼吸肌疲劳6、保证镇静和肌松剂使用的安全性7、减少全身和心肌氧耗8、降低颅内压9、促进胸壁的稳定二、机械通气实施中遵循的原则1、个体化原则：不同疾病、不同个体、不同病程，机械通气的设置应有所不同。2、氧输送原则：机

3、械通气的根本目的是保证全身氧输送。过高的通气条件干扰循环，使心排血量降低，因此，血流动力学监测及氧输送监测对机械通气的危重病患者是非常必要的。三、机械通气模式的选择1、压力控制与容量控制：容量控制的局限性：a、恒速气流b、清醒患者常不耐受c、易导致气压伤压力控制减速气流，较符合生理需要，可减少气压伤，但潮气量不稳定。2、间歇强制通气（IMV）控制呼吸与自主呼吸的结合。预先设定较低的强制通气频率（常＜12次/分），在强制呼吸的间时间内，患者可自由进行自主呼吸，通过回路中的按需气阀或恒定气流（70~9

4、0L/min），让患者吸到新鲜气流。3、同步间歇强制通气（SIMV）由患者的自主呼吸来触发。可减少镇静剂的用量及碱中毒发生的机会适当维持呼吸肌的功能，降低平均气道内压，减少机械通气对循环的不良影响。有利于脱机参数：指令通气的潮气量、吸气流速/时间、频率及触发灵敏度。4、压力支持通气（PSV）最重要的生理学特点是能较好的与患者的吸气流速需要相配合，减少呼吸肌的用力两个参数：触发灵敏度和压力支持水平应用于撤机前的过渡阶段，选用时医生必须在床边监测，主要监测两个指标：潮气量和呼吸频率应用PSV通气方式的

5、患者，其中枢呼吸驱动的兴奋性应该是正常或偏高的。如果有严重的中枢性疾病，应避免使用PSV方式。5、呼气末正压（PEEP）人为地使呼气末气道内压保持在高于大气压的水平。有助于防止肺泡陷闭的发生，增加功能残气量（FRC），有利于氧向血液的弥散，可使肺顺应性增加，减少呼吸功。主要用于累及双肺的弥散性浸润性病变。治疗目的：避免长期高浓度吸氧所致的毒副作用，在低水平上保证组织器官对氧的需求。6、持续气道内正压呼吸（CPAP）自主呼吸条件下，整个呼吸周期内，人为地施以一定程度的气道内正压。能更好地达到防止气道

6、萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性及扩张上气道的作用。7、反比通气（IRV）如果吸呼气之比大于1即称为反比通气可用各种技术来延长吸气时间压力控制反比通气（PC-IRV）好处及副作用：好处：1.增加功能残气量，使肺内气体交换时间延长。2.吸气时间延长，使吸气峰压降低，可预防气压伤以及使肺内气体分布更均匀。3.肺内可产生PEEP，有利于防止肺萎陷；增加肺泡复张，稳定和改善气体的弥散。副作用：1.与自主呼吸不相容，人机对抗。2.PEEP及平均气道压的增加可产生心血管系统的抑制，同样气压伤的危险依然存在。

7、8、分侧肺通气（ILV）应用两台呼吸机分别对同一患者的两侧肺进行独立的通气。肺实质的病变只累及一侧肺或一叶肺，如肺不张、吸入性肺炎、肺外伤等，用常规技术来恢复肺容积和改善氧合可能失败，这时需采用较特殊的方法。方法：双腔管气管插管，每侧肺各一呼吸机，尽量维持右肺60%的潮气量，最好同步或基本同步，但不是必须的。9、压力释放通气（PRV）一种新的通气方式，1986年由Downs和Stock首先介绍。PRV的独特处是以气道压和功能残气量的减少来增加肺泡通气，即以间歇的PEEP释放对肺泡通气提供机械辅助。

8、PRV期间，气道峰压增加受限，理论上肺气压伤的危险性减少。危重患者机械通气的基本步骤1.首先明确患者是否具有机械通气的指征2.如有指征是否有机械通气的相对禁忌症并进行必要处理3.根据病情确定患者需要控制呼吸或是辅助呼吸4.确定机械通气的每分通气量5.根据预设的每分通气量和患者情况，设置呼吸频率、潮气量和吸呼比（I:E）。部分呼吸机还需调整吸气流速和气流模式。机械通气的基本步骤6.确定呼气末正压（PEEP）水平7.调节触发灵敏度8.确定吸入氧浓度（FiO2）9.设定气道压力、每分通气