机械通气与撤机教学ppt课件

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1、机械通气与撤机一、机械通气生理与临床目标机械通气的临床应用中，存在着两个突出的问题：一是过分强调机械通气的指征；二是机械通气的目的不明确。生理目标：1、改善或维持动脉血氧合：改善低氧血症，提高氧输送是机械通气最重要的生理目标。氧输送是由动脉血氧饱和度（或氧分压）、血红蛋白浓度和心排血量共同决定。2、支持肺泡通气：使肺泡通气量达到正常水平，将二氧化碳分压维持在基本正常的范围内，是机械通气的基本生理目标之一。生理目标：3、维持或增加肺容积：维持或增加肺容积是机械通气中常被忽视的生理目标。肺容积明显减少主要见于肺不张、ARDS、肺部感染、肺水肿等，是患者出现呼

2、吸窘迫、低氧血症和肺顺应性明显降低的主要原因。4、减少呼吸功：机械通气替代呼吸肌肉做功，降低呼吸肌氧耗，有助于改善其他重要器官或组织的氧供。临床目标1、纠正低氧血症2、纠正急性呼酸3、缓解呼吸窘迫4、防止和改善肺不张5、防止和改善呼吸肌疲劳6、保证镇静和肌松剂使用的安全性7、减少全身和心肌氧耗8、降低颅内压9、促进胸壁的稳定二、机械通气实施中遵循的原则1、个体化原则：不同疾病、不同个体、不同病程，机械通气的设置应有所不同。2、氧输送原则：机械通气的根本目的是保证全身氧输送。过高的通气条件干扰循环，使心排血量降低，因此，血流动力学监测及氧输送监测对机械通气

3、的危重病患者是非常必要的。二、机械通气实施中遵循的原则3、肺保护原则：机械通气不当可引起呼吸机相关性肺损伤，不但加重肺损伤，而且可使正常肺组织损伤。不应把正常生理指标作为机械通气的目标，如ARDS肺容积明显减少，应采取允许性高碳酸血症的通气策略。4、动态监测原则：机械通气过程中，应动态监测潮气量、气道压力、呼吸频率、分钟通气量、PEEP及内源性PEEP等呼吸生理参数。气体陷闭或内源性PEEP导致的动态肺过度充气常见于哮喘、慢支等气道阻塞患者。同时应监测脉搏血氧饱和度及呼气末二氧化碳等，确保机械通气能够有效的改善通气和换气功能。二、机械通气实施中遵循的原则

4、5、MODS防治原则：机械通气不当不但可加重肺损伤，而且可引起或加重肺外的多器官功能衰竭（即MODS）.三、机械通气模式的选择1、压力控制与容量控制：容量控制的局限性：a、恒速气流b、清醒患者常不耐受c、易导致气压伤压力控制减速气流，较符合生理需要，可减少气压伤，但潮气量不稳定。2、间歇强制通气（IMV）控制呼吸与自主呼吸的结合。预先设定较低的强制通气频率（常＜12次/分），在强制呼吸的间时间内，患者可自由进行自主呼吸，通过回路中的按需气阀或恒定气流（70~90L/min），让患者吸到新鲜气流。3、同步间歇强制通气（SIMV）由患者的自主呼吸来触发。可减

5、少镇静剂的用量及碱中毒发生的机会适当维持呼吸肌的功能，降低平均气道内压，减少机械通气对循环的不良影响。有利于脱机参数：指令通气的潮气量、吸气流速/时间、频率及触发灵敏度。4、压力支持通气（PSV）最重要的生理学特点是能较好的与患者的吸气流速需要相配合，减少呼吸肌的用力两个参数：触发灵敏度和压力支持水平应用于撤机前的过渡阶段，选用时医生必须在床边监测，主要监测两个指标：潮气量和呼吸频率应用PSV通气方式的患者，其中枢呼吸驱动的兴奋性应该是正常或偏高的。如果有严重的中枢性疾病，应避免使用PSV方式。5、呼气末正压（PEEP）人为地使呼气末气道内压保持在高于大

6、气压的水平。有助于防止肺泡陷闭的发生，增加功能残气量（FRC），有利于氧向血液的弥散，可使肺顺应性增加，减少呼吸功。主要用于累及双肺的弥散性浸润性病变。治疗目的：避免长期高浓度吸氧所致的毒副作用，在低水平上保证组织器官对氧的需求。6、持续气道内正压呼吸（CPAP）自主呼吸条件下，整个呼吸周期内，人为地施以一定程度的气道内正压。能更好地达到防止气道萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性及扩张上气道的作用。7、反比通气（IRV）如果吸呼气之比大于1即称为反比通气可用各种技术来延长吸气时间压力控制反比通气（PC-IRV）好处及副作用：好处：1.增加功能残气量，使肺

7、内气体交换时间延长。2.吸气时间延长，使吸气峰压降低，可预防气压伤以及使肺内气体分布更均匀。3.肺内可产生PEEP，有利于防止肺萎陷；增加肺泡复张，稳定和改善气体的弥散。副作用：1.与自主呼吸不相容，人机对抗。2.PEEP及平均气道压的增加可产生心血管系统的抑制，同样气压伤的危险依然存在。8、分侧肺通气（ILV）应用两台呼吸机分别对同一患者的两侧肺进行独立的通气。肺实质的病变只累及一侧肺或一叶肺，如肺不张、吸入性肺炎、肺外伤等，用常规技术来恢复肺容积和改善氧合可能失败，这时需采用较特殊的方法。方法：双腔管气管插管，每侧肺各一呼吸机，尽量维持右肺60%的潮

8、气量，最好同步或基本同步，但不是必须的。9、压力释放通气（PRV）一种新的通气方