建设医保监管服务平台的需求

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1、建设医保监管服务平台的需求浏阳职工医保、新农合结算系统今年启用长沙智能监审系统对医院垫付医保费用进行智能审核，并推行以病种分值付费为核心的支付方式。我院目前对医保患者费用的审核是滞后和被动的，等到患者出院时到医保窗口，医嘱、治疗、用药、收费等均既成事实无法修改，只起到对无法自动上传的费用进行手工匹配确保患者费用能全部进入医保系统进行报销的功能。无法在事前、事中对医保费用进行监管，确保符合医保监审的要求，从而无法有效保障医院垫付的医保资金最大限度结回。结合医疗质量和药品管理，以达到规范医疗的目的，以信息化为引擎，多科室联动，将医保及医疗服务事后监

2、管向事前、事中前移，根据我院HIS系统支持及实际管理需求，开发医院医保监管服务平台,并能及时同步更新上级医保监审规则。下面就该服务平台的构想及需求：一、智能分析，提供各类数据统计报表：1、患者分析：在院、出院、入院、转出医保患者人数查询（按年、按月、分科）2、费用分析：1）均次费用、均次药费、均次材料费、均次手术费、均次检验费按月分类、分科室查询2）均次药费、材料费、手术费、检验费占均次总费用比按月分类、分科室查询3）特殊病门诊按病种统计查询3、质控分析：医保出院患者分病种医疗费用分析、CD型病例占比分析、平均住院日分析二、医保结算管理1）住院

3、登记、出院结算2）医保患者欠费情况分科室查询3）患者详细费用及自付比例查询4）患者费用上传情况查询5）患者医保结算单查询6）医保药品及项目患者自付比例查询三、医保事前、事中监管：（一）HIS系统设置权限限制进行事前管控：1、建立基于医生个人身份代码（DID号）的抗生素分级和手术分类管理体系：1）开具医嘱、抗生素分级、手术分类管理进行限制性设置2）病历提交前进行终末病历质控自审，电子病历完成时限警示或有未完成的进行限制性设置3）大处方及检验检查自动警示设置4）按出院主诊断、副诊断、主要手术治疗方式、病例分型、年龄段准确调取各类医保数据5）每项材料

4、匹配相应诊断及治疗方式，临床医师如未完善诊断及医嘱信息将限制其材料的使用6）有限制性条件用药、超常规用药、超适用症检查进行限制性警示设置7）超限定频次收费：如中心供氧超过24小时，护理费、床位费、诊查费超过住院天数进行限制性警示设置。8）出院带药超量超品种进行限制性警示设置。9）超适用症检查、超常规及重复用药时，系统警示后设置医师即时进行说明，不需等医保智能监审事后再申诉。（二）HIS系统设置电子审批流程事中管控：1、收费项目、新增材料名称匹配审批2、特殊材料、高值耗材使用审批3、转科审批4、有限制性条件用药、特殊药品使用审批