上海市社区卫生服务中心高血压患者管理模式研究

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1、复旦大学硕士研究生毕业论文上海市杜区卫生服务中心高血压病人管理模式研究前言一、研究背景及意义近年来，随着人口老龄化的加剧，由高血压作为主要危险因素所引发的脑血管病和冠心病所致的伤残与死亡正在迅速增加，高血压的预防与控制已成为公共卫生和临床医务人员所面临的最大挑战“1。同时高血压是一种人群中常见的通常没有自觉症状的慢性病，它以血压持续超过(140／90mmttg)为特征⋯。1991年我国的第三次高血压人群抽样调查”1显示，我国15岁以上人群中高血压的患病率是13．58％；2002年我国卫生部组织全国2

2、7万人营养与健康状况调查”1显示，我国18岁及以上居民高血压的患病率为18．8％，估计全国患病人数1．6亿多，与1991年比较患病率上升31％。Burt等”1调查显示，美国1988至1991年高血压病人的血压控制率(血压<140／90mmHg)为27％，1994年英国的一项调查”1显示血压的控制率仅为6％；世界卫生组织(WHO)2003年发布的高血压指南”1指出：多项研究”“1显示有75％的高血压病人并未取得理想的血压控制。而在我国高血压人群中，血压控制状况亦令人担忧。1991年我国的第三次高血压人

3、群抽样调查。3显示，我国城市人群高血压控制率为4．1％，农村为1．2％，全国控制率仅2．8％；1996年北京方庄社区调查““显示35至64岁的高血压人群的高血压控制率为18．5％；2000年上海脑卒中社区人群计划防治研究⋯1显示血压的控制率是31％；2002年全国居民营养与健康状况调查资料。1显示，我国18岁及以上居民高血压控制率为6．1％。虽然从数据中看出我国近十年来血压的控制率有所上升，但是相比较国外的发达国家，仍处于一个非常低的水平。国内外高血压防治的历程与经验表明，高血压防治必须采取全人群、

4、高危人群和病人相结合的防治策略，从控制危险因素水平、早诊早治和病人的规范化管理三个环节入手，构筑高血压防治的全面战线。而对高血压病人的有效管理也正是社区开展高血压防治的重要组成部分。国外对高血压病人的管理主要是由社区的家庭医生依据WHO和国际高血压联盟共同颁布的高血压指南(包括2003年版和1999年版)“’”1进行有效管理：但2001年WHO的一个调查报告“33显示，高血压指南在不同的国家接受能力有着非常大的不同，在被调查的167个国家中，有61％的国家并没有利用指南，45％国家的医务人员在管理高

5、血压病人前并没有接受过培训，25％的国家甚至没有使用抗高血压药物。国内方面，部分高血压病人的管理模式“‘“1也是以1999年的中国高血压防治指南为指导原则对高血压病人进行分级管理；但是在具体的高血压分层、随访间隔以及医务人员的培训上等却并没有很好地执行⋯1。虽然有部分研究““”1进行了高血压自我管理模式的探讨，但是不管这些研究本身还是从管理病人的长期效果来，医务人员在管理过程中都起到了关键的作用。为此在高血压病人的管理过程中还有许多问题需要研究：1)如何使高血压病人能主动参与他们疾病的管理?2)社区

6、卫生服务如何根据当前服务团队的形式，有效复旦大学硕士研究生毕业论文上海市社区醴生服务中心高咖压痛人管理模式研究地进行高血压病人的管理?3)如何培训社区卫生服务团队，使他们有良好的技能来提供这样的综合服务?4)在管理方面，如何建立有效的管理和激励机制，来保证社区卫生服务团队提供这样的综合服务?本课题以社区卫生服务为载体，对社区高血压病人的管理进行研究，探讨如何充分利用社区资源，并发挥社区卫生服务中心各成员的优势，形成一个社区卫生服务团队对高血压病人进行有效管理，进而探索一种有效的高血压病人管理模式，为

7、社区慢性病的管理提供借鉴。二、研究设计本研究目的是在健康促进理论的指导下，以社区卫生服务中心为基础，发挥社区卫生服务团队特别是临床医生的作用进行高血压病人的管理，提高高血压病人的血压控制率，形成高效的社区高血压病人管理模式，为社区慢性病的管理提供借鉴。研究总目标：通过在社区卫生服务中心开展以团队服务为核心的高血压病人管理方式，提高社区高血压病人的血压控制情况，探索高效的社区高血压病人管理模式。具体目标：1．提高社区卫生服务人员高血压管理的技能2．建立有效的管理和激励机制来保证社区卫生服务团队提供综合

8、服务的积极性3．社区形成良好的社区支持环境，高血压相关行为危险因素降低，高血压病人能主动参与高血压的管理和行为的改变研究方法：本研究是以社区卫生服务中心为基础的高血压病人管理模式研究，考虑到现实的可行性，采用半试验研究(semi～experimentstudy)的方法。干预对照两组高血压患者在干预前都是采取三级管理模式进行管理，在确定干预组和对照组后，干预组实施为期一年的以社区卫生团队服务为核心的高血压患者管理方式，对照组按照原先的三级管理模式进行管理，课题结束前进行