高血压的联合治疗

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1、［CCC2008］高血压的联合治疗关于高血压的治疗，目前已达成共识：长期有效的降压治疗能显著减少心脑血管疾病的发病率和死亡率。获益人小受患者心血管病危险度、血压控制目标水平、治疗方案、以及降压以外有利作用或不利作用的影响。但是，降压治疗的益处主要来自血压降低本身。口前公认的降压口标是＜140/90mniHg,糖尿病患者、已患心血管病及疔病的患者更要降至＜130/80mmHgo我国对老年人规定的降压目标是＜150/90mmHgo要达到目标血压，绝大多数患者需要2种以上降压药物联合治疗。1高血压为什麽需要联合降压治疗？首先，高血压是一种多因素疾病，发病机理非常复朵，一类药物只能针对一

2、种发病机理，难以对所有的病人有效。要想使绝大多数高血压患者血压达标，需要用两种以上不同作用机理的降压药物联合治疗。第二、不同作用机理的降压药小剂量联合应用，可明显增加降压疗效，而不良反应不会明显増加，甚至有些不良反应还会相互抵消或明显减轻。第三、不同峰效应时间的药物联合可能延长降压时间，使降压更平稳。第四、降压药对于靶器官的保护作用，在联合治疗时可能加强鉴于以上原因，为了血压达标，多数病人都需釆用一类纱物为基础的联合治疗方案。联合治疗是高血压临床实践中最广泛使用的治疗方案。2、高血压联合治疗的原则目前临床上常用的5类降压药，各有不同的作用机制。一般不同作用机制的药物联合应用，可能

3、互补捉高疗效。例如：ACE-1/ARB和利尿剂/CCB合用。互相可减轻或抵消副作用的降压药也可以联合应用，例如：二氢毗呢类CCB和13受体阻滞剂合用可以减轻前者引起的心悸、脸红等副作用。CCB和ACEI/ARB合用，前者引起的踝部水肿可明显减少。以下情况两种药物不宜联合应用:1・疗效不互补：相同作用机制的不同种药物，联合后疗效增加不明显，而副作用却可能明显增加，如：尼群地平和硝苯地平，卡托普利和苯那普利等。2.副作用可能会叠加的药物：女［hP受体阻滞剂和NDHP-CCB.保钾利尿剂和ACET/ARB等。从血压形成的机制看，血压和心输出量成正比，并和外周阻力成正比。心输出量取决于心

4、肌收缩力、心率，血容量等因索，而外周阻力主要取决于小动脉直径。不同作用机制的药物合用，可以使降压疗效明显捉高，是联合治疗的最佳选择，相同作用机制的不同种类药物有时也可以提高降压疗效。图1根据不同作用机制选择联合用药也有人从容量和RAAS这两个高血压形成的机制來决定联合用药方案(图2),利尿剂主要通过减少血容量来降压，CCB通过扩张小血管床引起外周阻力下降同时，也使血容量相对性减少。此外CCB也有一定的排钠作用，引起血容量绝对减少。而ACE-I、ARB、3受体阻滞剂则可抑制RAASo这两大类药物之间联合应用，预期有较好的疗效互补。图2根据不同作用机制选择联合用药由于引起高血压的机制

5、I•分复杂，因此以上两种说法不能完全解释临床上的联合用药问题。2003年欧洲心脏学会/欧洲高血压学会(ESC/ESH)所公布的高血压指南建议：在6类常用降压约Z间15种联合方案中，有9种是值得推荐的联合方案，其它6种联合方案屈于目前证据不足，或不宜推荐。2007年的指南则将a1受体阻滞剂从初始治疗药物中去除，同时认为B受体阻滞剂和利尿剂联合不宜在代谢综合症和糖尿病高危病人屮应用。因此2007年ESC/ESH指南推荐的联合方案只剩下6种(图3)。这6种联合方案中有4种涉及到CCB,3种涉及到利尿剂。由于良好的降压效杲，CCB和利床剂仍然是使用最广泛的降压药，是降压联合治疗的基础和核

6、心。图3ESC/ESH推荐的高血压联合用药方案(实线为最值得推荐的联合，虚线为目前证据不足的联合)3、各种降压联合治疗方案(1)ACE-I/ARB+利尿剂:ACE-I/ARB通过抑制RAAS使外周阻力下降,而利尿剂可以使血容量减少，两者疗效互补。此外利尿剂可以延长ACE-I/ARB作用时间，从而使降压更平稳。而利尿剂引起的RMS激活、血钾下降、膜岛索抵抗和糖耐量异常、血尿酸增高等不良反应，可被ACE-I/ARB减轻或抵消。(2)CCB+B受体阻滞剂：CCB扩张小动脉减少血管阻力，同时也冇排钠减少血容量作用，B受体阻滞剂则通过负性肌力和负性频率作用减少心输出量，两者合用疗效互补。此

7、外CCB可抵消B受体阻滞剂引起的外周血管阻力增加，而B受体阻滞剂则可抵消CCB引起的交感神经兴奋的副作用。再则，CCB和B受体阻滞剂都有抗心绞痛作用，所以对合并稳定型心绞痛的患者，疗效也是增加的。(1)ACE-I/ARB+CCB：ACE-I/ARB和CCB都可使外周血管阻力减少，因而有协同降压作用。CCB引起的交感神经活性增加及踝部水肿可被ACE-I/ARB抵消。由于CCB有抗心绞痛的作用，ACE-1/ARB有抑制心肌重构、减少蛋白尿作用，所以这一联合方案适用于心肌梗死后有心绞痛