高血压的联合治疗

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1、高血压的联合治疗为什么要降压治疗？长期有效的降压治疗能显著减少心脑血管疾病的发病率和死亡率。获益大小受患者心血管疾病危险度、血压控制目标水平、治疗方案、以及降压以外有利作用或不利作用的影响。但是，降压治疗的益处主要来自血压降低本身。目前公认的降压目标是＜140/90mmhg（1mmhg=0.133kpa），糖尿病患者、已患心血管疾病及肾病的患者更要降至＜130/80mmhg。我国对老年人规定的降压目标是＜150/90mmhg。要达到目标血压，绝大多数患者需要2种以上降压药物联合治疗。降压要达到的目标一、为什么需要联合降压治疗？1.高血压是一种多

2、因素疾病，发病机理非常复杂，一类药物只能针对一种发病机理，难以对所有的病人有效。要想使绝大多数高血压患者血压达标，需要用2种以上同作用机理的降压药物联合治疗。2.不同作用机理的降压药小剂量联合应用，可明显增加降压疗效，而不良反应不会明显增加，甚至有些不良反应还会相互抵消或明显减轻。3.不同峰效应时间的药物联合可能延长降压时间，使降压更平稳。4.降压药对于靶器官的保护作用，在联合治疗时可能加强。二、高血压联合治疗的原则互补提高疗效：ACEI/ARB合理利尿剂/CCB合用。互相可减轻或抵消副作用：DHPCCB和β受体阻滞剂合用可以减轻前者引起的心悸

3、、脸红等副作用CCB和ACEI/ARB合用，前者引起的踝部水肿可明显减少。以下情况两种药物不宜联合应用：疗效不互补相同作用机制的不同种药物，联合后疗效增加不明显，而副作用却可能明显增加副作用可能会叠加的药物如：β受体阻滞剂和NDHPCCB、保钾利尿剂和ACEI/ARB等。三、各种降压药联合治疗方案ACEI/ARB+利尿剂：ACEI/ARB通过抑制RAAS使外周阻力下降，而利尿剂可以使血容量减少，两者疗效互补。此外利尿剂可以延长ACEI/ARB作用时间，从而使降压更平稳。利尿剂引起的RAAS激活、血钾下降、胰岛素抵抗和糖耐量异常、血尿酸增高等不良

4、反应，可被ACEI/ARB减轻或抵消。CCB+β受体阻滞剂：CCB扩张小动脉减少血管阻力，同时也有排纳减少血容量作用，β受体阻滞剂则通过负性肌力作用和负性频率作用减少心输出量，两者合用疗效互补。此外CCB可抵消β受体阻滞剂引起的外周血管阻力增加，而β受体阻滞剂则可抵消CCB引起的交感神经兴奋的副作用。再则，CCB和β受体阻滞剂都有抗心绞痛作用，所以对合并稳定性心绞痛的患者，疗效也是增加的。ACEI/ARB+CCB：ACEI/ARB和CCB都可使外周血管阻力减少，因而有协同降压作用。CCB引起的交感神经活性增加及踝部水肿可被ACEI/ARB抵消。

5、由于CCB有抗心绞痛的作用，ACEI/ARB有抑制心肌重构、减少蛋白尿作用，所以这一联合方案适用于心肌梗塞后有心绞痛，或者糖尿病肾病有蛋白尿患者。此外，这一联合方案对于血糖和脂质代谢也无不良影响。ACOMPLISH研究显示，ACEI/ARB+CCB明显优于利尿剂+β受体阻滞剂或ACEI/ARB+利尿剂。CCB+利尿剂：CCB主要减少外周阻力，同时也有排钠作用，与利尿剂的排钠减少血容量作用可达到疗效的互补。但是DHPCCB和利尿剂都可以在一定程度上激活交感神经和RAAS，因而不是最好的联合方案。NDHPCCB不会引起交感神经激活，因而可能更适合与

6、利尿剂联合应用。β受体阻滞剂+利尿剂：β受体阻滞剂通过减少心输出量降压，利尿剂可以减少血容量，因而两者疗效有协同作用。β受体阻滞剂还可以抵消利尿剂引起的RAAS系统和交感神经兴奋作用。这一联合方案适用于高血压合并心衰者。但是这一方案对代谢影响较大，因而合并糖尿病、痛风、及高脂血症者不宜使用。ACEI/ARB+β受体阻滞剂：β受体阻滞剂使血浆肾素活性降低，使血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ减少，因而在理论上可以减低ACEI/ARB的降压疗效。但是另一方面，ACEI/ARB长期使用后，由于缺少负生物反馈，肾小球旁器细胞被激活，肾素分泌因而增加，这种不

7、良作用可被β受体阻滞剂抵消。所以，这两类药物联合方案应用于高血压目前尚有疑问，有待进一步积累经验。与高血压不同，这一联合方案用于心衰则有许多临床试验证明有效。ACEI+ARB：理论上，ARB可以克服ACEI使用后引起的醛固酮逃逸现象，因此两者合用可能有协同降压作用。此外两者降压以外的器官保护作用（如减少微量白蛋白尿和改善心衰患者的血流动力学等方面），也可能加强。已有临床试验，如:CALM（CanadesartanandLisinoprilMicroalbuminuriaStudy）、Val-HeFT（ValsartanHeartFailureT

8、rial）、CHARM-added（CandesartaninHeartfailure：Assessmentof  ReductioninMortal