治疗高血压的联合用药策略

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1、治疗高血压的联合用药策略一、降压疗效应作为评价不同联合方案的主要标准二十多年来，为寻求理想的高血压治疗Z道，各项大型临床研究努力探索，而始终屹立不倒的一个观点就是“高血压患者治疗的收益主要来自降压木身”。虽然高血压患者的获益并非只有降压一条路可走，但药物的非降压作用应建立在有效降压的基础Z上。因此，评价不同的联合方案，首先应比较的是降压疗效。近年来，在国内外进行的大规模临床试验中，以二氢毗呢类钙通道阻滞剂（CCB）为主体的联合治疗方案捷报频传。1.以CCB为基础的联合方案降压效果突出，对中国患者疗效更佳2004年公布的长效CCB与新型ARB头对头对比临床研究VALUE显示，

2、以氨氯地平（络活喜）为基础的降压方案降压效果显著优于以纟颉沙坦为基础的方案，治疗过程中平均血压差显达2.2/1.6mmHg,第1个月时差异高达4.0/2.1mmHg.该研究结束吋“硬终点”心肌梗死发生率氨氯地平组比缠沙坦组显著减少19%,脑卒中减少15%.2005年公布的ASCOT研究结果也表明，整个试验期间氨氯地平联合培喙普利组的平均血压水平较阿替洛尔联合利丿求剂组低2.7/1.9mmHg,这种血压间的差界显苦减少了氨氯地平组全因死亡、心血管死亡、致死性和非致死性卒中、总心血管事件和血运重建。新近公布的由屮国高血压联盟启动的HOT・CHINA研究，是以非洛地平为基础必要时

3、加用ACE1或B受体阻滞剂，以观察降压疗效的大型临床试验，其观察人群达到5万多例。结果显示，随访10周后，完成方案人群的血压达标率（舒张压W90mmHg）为86.97%.在前几年发表的HOT国际试验屮，亚洲人群的降压幅度也人于整体人群。2.以CCB为基础的联合方案更适合防治我国心脑血管疾病患者上世纪八、九十年代在中国进行的两项研究（STONE、Syst-China）表明，我国高血压人群发生卒中和心梗的比值比（OR）为8.0或&7；而欧洲和美国高血压患者发生卒中与心肌梗死的OR接近1.在ALLHAT研究屮，赖诺普利组脑卒屮发牛率较氨氯地平纽高21%,有显著差异。而2（X）3年

4、发表的BPLTTC第二轮荟萃分析结果显示，CCB在预防卒屮方面具有显著优势。2005年6月发表的FEVER（中国高血压患者）研究结果显示，利尿剂+CCB打对照组（利尿剂+安慰剂）相比，主要终点脑卒中的发生率降低28%（P=0.0002）o次要终点事件中,所有心脏事件减少34%,冠脉事件减少32%,全因死亡率下降30%,心血管病死亡率下降32%o该结果与国际上的荟萃分析结果一致。3.以CCB为基础的降压方案禁忌证少，适用人群广既往的研究已经证明，CCB对盐敏感性高血压及老年单纯收缩期高血压（ISH）的疗效较好，对高血压患者的降压幅度大，而对正常血压者无明显降压作用；对服用非类

5、固醇抗炎药或嗜酒的患者，CCB依然有很好的疗效。此外，CCB不影响患者糖脂代谢，对肾功能受损的患者无需调整剂量及监测血钾，即使心衰的患者也可安全使用（氨氯地平）。总之，CCB是目前降压药中禁忌证既少适用人群又广的药物。二、CCB的降压外作用不如ACEI或ARB吗？VALUE试验结果表明，与以长效CCB氨氯地平为基础的治疗方案比较，ARB绻沙坦组的致死和非致死性心肌梗死风险增加了19%（P=0.02）o该结果并非偶然，因为基础研究已证实CCB除可改善血管内皮功能外，还在动脉粥样硬化形成过程屮的几个关键阶段发挥对抗或抑制作用，包括影响LDL-C的代谢，泡沫细胞的形成，氧化应激，

6、平滑肌细胞改变以及血小板聚集。颈动脉内膜中层厚度（1MT）增厚的程度与心肌梗死和卒中的发生密切相关oPREVENT.INSIGHT和ELSA研究均证实，CCB可延缓IMT的增厚，从而起到抗动脉粥样硬化的作丿I」。新版欧洲高血压指南已将颈动脉粥样硬化列入二氢毗噪类CCB的可能适应证小。医学教育网搜集新近发表的PEACE、CAMELOT和ACTION试验结果显示，ACEI和0受体阻滞剂不再安享治疗冠心病的地位。ACTION结果表明，硝苯地平控释片治疗慢性稳定性冠心病合并高血压患者，主要终点事件的和对危险减少了13%(P=().()15)oPEACE结果表明，在慢性稳定性冠心病的

7、严格治疗(如应用他汀类药物、根据需要接受介入治疗等)基础上加用ACEI治疗并无额外益处。CAMELOT结果则显示，氨氯地平不但可显著降低稳定性冠心病合并高血压的心血管事件危险，而可降低基线血压正常冠心病患者的心血管事件达31%(P=0.003)；而依那普利组只下降了15.3%(P=0.16)oNORMALISE研究(用血管内超声诊断法评价冠状动脉粥样硬化斑块进展的亚纟R研究)屮，氨氯地平延缓冠状动脉粥样硬化斑块进展的效果优于ACEI,提示在强化治疗稳定性冠心病慕础上，应用CCB可能是更理想的选择。诚然，高血压治疗策