药物治疗房颤的近代处理原则.doc

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1、药物治疗房颤的近代处理原则 1、心房颤动的分类根据ACC/AHA/ESC指南分类如下：   阵发性房颤：发作会自动停止，一般持续在一天以内，但有时持续至7天。   持续性房颤：发作持续在7天以上，须要药物或电复律停止其发作。   永久性房颤：长期持续发作，多次欲终止其发作，但常失败。   上述房颤是按发作的时期来判定的。如果患者多次发生阵发性或持续性的则属于复发型房颤，即复发型阵发性房颤、复发型持久性房颤。但此种发作应区别于心脏手术，心肌梗死，肺栓塞，心肌炎，甲亢等病因所致。2、房颤的病理生理简介    房颤的病理生理并不十分清楚，还不能用一种单一机制来解释。下面的简图说明房颤可以是单

2、个异位波动的折返，也可能是多个折返而致房颤的持续机制。   房颤的发生机制  图1略   心房的重构，包括电重构、结构重构、收缩性重构，是目前认识的重要的病理生理变化。Wijffels等首先提出电重构是房颤持续的原因，即房颤诱发房颤（AFbegetsAF），其关键点是快速搏动使有效不应期缩短，不应期缩短使波长更短，折返环更小，更多的心房折返波使折返环持续存在，使房颤持续存在。但近来提出了一个新的认识，即进入心房的大静脉尤其是肺静脉，是诱发房颤的病灶所在，使房颤多个折返环理论受到挑战。但理解房颤的发生及房颤的持续更重要的是对调节因素的全面认识，这对控制房颤是至关重要的。举例来说，快速心房

3、调博使心房不应期缩短而诱发房颤，继续快速起博心房其对不应期的影响却又消失。即使起博频率减慢，房颤也继续存在。这是因为心房发生了钙超载，设想此时异博定应该是首选的。改变交感神经及迷走神经的张力是维持房颤的重要机制。应用ACEI和ARB减少心肌纤维化，控制心衰，以减少诱发心律失常的病原，也应该是控制房颤的重要环节。3、流行病学    房颤是心内科常见的心律失常之一，最近（2001年）美加利福尼亚对189万人群调查：房颤的发病率为1％，<50岁为0.1％，≥80岁为9％。男女之比为：1.1：0.8。高加索人族及美国非洲族为2.2:1.5。全美估计有患者230万。2050年估计为560万人，8

4、0岁以上占50％。Framingham研究认为55-64岁每年男性房颤发生率为3‰，女性为2‰。房颤也见于高血压病，冠心病，瓣膜病及先心病。   房颤易于发生血栓性疾病。非瓣膜病房颤比窦律患者血栓危险性高五倍，房颤可以引起收缩力下降及引起心动过速型心肌病，多发生在炎症患者和特异性体质及酗酒者。4、抗凝治疗   房颤发生缺血性中风的发生率为5-10％，若算上轻度中风则发生率更高。年轻患者，无器质性心脏病的每年房颤脑中风发病率为0.5％，而之前已有脑中风史者年发生率为12％。应用抗凝药物防止脑中风要与临床相结合，判断抗凝的益处及抗凝带来的并发症。脑中风的易患因素有：年龄，性别，高血压，缺血

5、性或风湿性心脏病，瓣膜置换术后，心力衰竭，脑中风史（包括短暂脑缺血发作史），糖尿病，甲亢等，其他如性激素替代治疗，吸烟，酗酒等可能也是其诱发因素。表1年龄及有无其他危险因素与房颤发病率的关系AgeCategoryRiskcategoryEventrate,％(95％CI)PlaceboWarfarin<65yrsNoRFs1.0(0.3-3.1)1.0(0.3-3.0) 1ormoreRFs4.9(3.0-8.1)1.7(0.8-3.9)65-75yrsNoRFs4.3(2.7-7.7)1.1(0.4-2.8) 1ormoreRFs5.7(3.9-8.3)1.7(0.9-3.4)脑卒中

6、70.4％1.7(0.5-5.2)左房AFL743.9％1.2(0.3-5.0)RFs:historyofhypertension,diabetes,previousstrokeorTIA.4.1关于抗凝治疗的临床试验    有两个重要不同的处理原则        其一是长期应用抗凝治疗预防中风       其二是在药物或电复律时应用抗凝治疗   长期应用抗凝治疗预防中风已发表的有五个重要的临床研究：Boston(BAATAF)，Canadian(CAFA)，SPINAF，SPAF，Copenhagan(AFASAK)，其INR为1.2-2.5至2.8-4.2。汇总以上五个试验，未用抗

7、凝治疗患者中风发生率为4.5％/年，而应用华法令者为1.4％/年（RRR=68％）。华法令组严重颅内出血率为1.3％/年，对照组为1％/年。之后，EAFT（欧洲）作了二级预防，对三个月内有中风及轻度脑缺血史病人分组应用华法令，阿司匹林及安慰剂。安慰剂组再发率为12％，华法令减少66％（RRR），严重出血率为21％/年，比较风险和受益仍认为华法令的应用有很好的益处。直接比较华法令和阿司匹林的实验是AFASAK，AFASAK-Ⅱ，EAFT，SPAF