房颤的药物治疗进展

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1、房颤的药物治疗进展广丙医科大学附属肿瘤医院南宁530021【摘要】心房纤颤是临床最常见的恶性心律失常之一。木通过阐述房颤的药物治疗3个目标，并围绕这三个目标来合理使用药物，以期待彻底根除房颤并永久保持窦性心律是治疗心房纤颤的最佳追求目标。心房纤颤（AF）是最常见的心律失常之一，多见于高血压、冠心病和风心病。我国房颤的患病率约0.8%,与国外的1%左右接近。其中男性患病率约0.9%，女性患病率约0.7%;35岁以下人群房颤的患病率0.1%,75岁以上3%,患病率随年龄增加显著增加，80岁以上患病率可高达7.5%【I】。尽管非药物治疗房颤的方

2、法及成功率取得了显著的进展，药物治疗仍然是大多数患者的主要治疗方法【2】，现对AF的药物治疗现状综述如下。1.病因及分类【3】房颤的病因包括（1）器质性心脏病：风湿性心脏病（特别是二尖瓣病至少有30%伴八「），冠心病（伴心力衰竭或急性心梗尤为多见），高心病，甲亢，慢性缩窄性心炎，原发性心肌病，肺心病常可引起AF。（2）非器质性心脏病：急性感染（肺炎，脓毒血症等）肺及纵隔肿瘤，严重烧伤，急性胃肠炎,肾及胆绞痛，脑血管意外，动脉血栓栓塞，脏器梗死，低温麻醉，胸腔手术中及术后也可导致AF。心房纤颤可分为阵发性AF:指不经治疗在2〜7天内甚至在2

3、4小时内自行恢复窦性心律的AF;持续性AF:持续7天以上，往往需要药物或电复律的AF;永久性AF:指慢性持续存在，多在6个月以上，多数伴有心房或其他心腔扩大，药物或直流电不能复律的AF。2.药物治疗房颤的药物治疗目标有3个：恢复并维持窦性心律、控制房颤的心室率和预防血栓栓塞并发症【4】。2.1恢复并维持窦律【5】药物复律适用于那些吋间不超过半年、心房不大、无结构性心脏异常、触发因素己经去除的阵发性或持续性房颤。转复药物包括la类、Ic类和III类抗心律失常药，这些药物主要作用于心房，延长心房肌的动作电位时程和有效不应期。选用复律药物吋需考

4、虑房颤持续的吋间，对于新发房颤选用Ic类药物效呆较好；因为I类药物可能增加室性心律失常，ic类药物具冇负性肌力作用，故这类药物不宜用于器质性心脏病和左心功能不全者。对于发作7天以内的房颤适合转复的药物主要有伊布利特和普罗帕酮。胺碘酮则为Ila类选择。选用普罗帕酮吋需注意是否房扑，对于房扑患者首先需要使用药物控制心室率，否则普罗帕酮可能导致过快心室反应而使临床加重。对于7天以上房颤国内0前能选择的药物主要为胺碘酮和伊布利特。伊布利特使用过程中患者可能出现一过性（多形）室性心律失常，一般不需要特殊处理可自行消失。该药尤以对于房扑的高转复率为临

5、床青睐。2.2控制心室率【6】目标是使心室率控制在静、0、状态60〜80次/min，中等运动时为90〜115次/min。目前控制心室率的药物主要冇β受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，洋地黄类以及某些抗心律失常药物。2.2.1不伴有心衰吋房颤心室率的控制一直以来，国内不少医生存在一个误区，面对阵发性房颤患者无论是否合并心衰，只要是心率偏快，选择药物控制心室率时，总是首选西地兰，因为西地兰确能明显抑制房室结的传导，使心率明显下降。但近年来，国际房颤治疗指南却不这样推荐用药。主张对不伴有心衰的房颤存在快速心室率的药物治疗，I类选用β

6、受体阻滞剂或钙离子桔抗剂控制患者静息或活动后的心率；而洋地黄和胺碘酮仅为II类用药。临床医生应逐渐改变W惯用西地兰的治疗方法。2.2.2伴有心衰吋房颤心室率的控制房颤多见于冇器质性心脏病的患者，主要见于高血压、冠心病、心力衰竭、心瓣膜病、糖尿病等。对于伴发心衰的房颤患者在控制心室率时，国际指南推荐的治疗方法与无心衰患者的治疗方法完全不同。其中I类推荐为U服或静脉应用洋地黄或胺碘酮，而II类推荐β-受体阻滞剂及钙离子拮抗剂。这类患者控制心室率吋还可试用地高辛加用β-受体阻滞剂或非二氢毗啶类钙拮抗剂，如地尔硫卓、维拉帕米等

7、。2.2.3预激综合症并房颤的药物治疗预激综合症并房颤的发生率高于普通人群，易蜕变为室颤。心室率常较快、极快，而有效控制旁路传导的抗心律失常药物很少，相反能控制房室结传导的药物很多，而后者是此病治疗时的禁忌。对于预激综合症并房颤伴冇血流动力学改变者，首选电复律治疗，安全有效。而对于无血流动力学改变者，可试用胺碘酮、普罗帕酮等。3预防血栓栓塞并发症[6-7]心房颤动吋血液易在心房淤滞而形成血栓，一旦左心房中的血栓脱落可造成动脉栓塞和脑卒中，故预防血栓栓塞有重要意义。除非患者为孤立性心房颤动或存在禁忌证，所冇心房颤动患者均需接受抗凝治疗。选择

8、何种抗凝药物及如何确定抗凝治疗的强度，与心房颤动患者自身血栓栓塞事件风险高低奋密切关系。0前较为常用的抗凝药物是华法林、阿司匹林和氯毗格雷。对于低危因素或有抗凝禁忌症的房颤患者可用80〜325