房颤的药物治疗

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1、房颤（房扑）的药物治疗北京协和医院方全2008年5月沈阳房颤房扑首次发现阵发性（自己终止,<7天）阵发性（自己不能终止但持续<7天）持续性持续>7天不同类型房颤的相互关系不同年龄组的房颤患病情况两项研究(Framingham;CardiovascularHealthStudy)中不同年龄组房颤发病情况不同程度心衰的房颤患病情况NYHA房颤患病(%)研究I4SOLVD-PreventionII-III10-26SOLVD-Treatment;CHF-STATMERIT-HF(99);DIAMOND-CHFII-IV12-27CHARM(2003);Val-HeF

2、T(2003)III-IV20-29Middlekauff(1991);Stevenson(1996);ESICA(1994)IV50CONSENSUS(1987)无瓣膜病房颤患者风险增加（倍数）房颤的主要电生理机制造成房颤的可逆因素饮酒手术电击心肌梗死心包炎心肌炎肺栓塞甲亢房颤治疗目的和需要考虑的问题目的心室率控制预防血栓栓塞恢复和维持窦性心律需要考虑的因素包括：患者年龄；房颤持续时间和类型；症状轻重；伴随的其他心脏情况和用药室率控制与节律控制的研究比较临床试验病例数窦律维持(%)(Rate/Rhythm)随访（年）AFFIRM408035vs633.5RA

3、CE52210vs392.3PAF25210vs561STAF20011vs261.6HOT-CARE205NDvs641.7室率控制与节律控制的研究比较临床试验心血管死亡(Rate/Rhythm)卒中出血(Rate/Rhythm)RACE(2002)18/18ND12/9PIAF(2000)1/1NDNDSTAF(2003)8/31/58/11AFFIRM(2002)167/16477/80107/96HOTCAFÉ(2004)0/20/35/8房颤心室率控制房颤的心室率控制药物为首选β阻滞剂钙拮抗剂洋地黄房室结消融有效控制心室率明显缓解症状右心室尖起搏对心

4、功能的负面影响房颤的心室率控制心率控制的目标休息时60－80/分中等量运动时90－115/分Holter记录不超过年龄调整的极量运动心率6分钟步行最大心率不超过110/分快速心室率的不良血流动力学和临床后果APT(AblateandPaceTrial)显示房室结消融和起搏使EF改善，心动过速复发使预后恶化房颤心室率控制的I类指征1.持续性和慢性房颤(LevelofEvidence:B)2.无预激综的急性病例(LevelofEvidence:B)β阻滞剂和钙拮抗剂（异博定，地尔硫卓）有心衰和低血压的患者慎重。3.有心衰而无预激的患者静脉地高辛或胺碘酮(Level

5、ofEvidence:B)5.口服地高辛适合于控制休息时心室率，适合房颤伴心衰、左心室功能不全或无法挪动的病人(LevelofEvidence:C)4.活动时有房颤相关症状，需要调整药物剂量使心率保持在生理范围(LevelofEvidence:C)1.地高辛与β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂对控制房颤患者休息和运动时心率有效.(LevelofEvidence:B)2.药物控制不良或因副作用无法使用时可以考虑房室结消融.(LevelofEvidence:B)3.其他药物控制无效或禁忌时可以使用静脉胺碘酮控制心室率(LevelofEvidence:C)4.房颤合并旁

6、路的患者不考虑电转复时可以使用静脉普鲁卡因胺或伊布利特(LevelofEvidence:C)房颤心室率控制的IIa类指征1.当心室率无法用β阻滞剂、钙拮抗剂和或地高辛控制时考虑使用口服胺碘酮控制心率(LevelofEvidence:C)2.有旁路的房颤血流动力学稳定时可以用静脉普鲁卡因胺、达舒平、伊布利特(LevelofEvidence:B)3.房室结消融适合药物控制困难，开始出现心动过速心肌病时(LevelofEvidence:C)房颤心室率控制的IIb类指征1.阵发性房颤不应该以洋地黄为唯一的心率控制药物(LevelofEvidence:B)2.未做药物尝

7、试以前不能进行房室结消融控制心室率(LevelofEvidence:C)3.伴心衰的房颤不能使用静脉非二氢吡啶类药物，以免加重心衰(LevelofEvidence:C)4.有预激的房颤不能使用静脉洋地黄或非二氢吡啶钙拮抗剂，以免加快心室率(LevelofEvidence:C)房颤心室率控制的禁忌征合并房扑的房颤处理房扑时心室率的控制用药类似房颤，但是房扑的心室率控制常常较为困难心室率未控制前不能使用普罗帕酮，以免造成心室率加快房扑电转复能量要求较低刺激方式使房扑转为房颤时心室率较易控制射频消融是有效的治疗方法转复窦律和窦律维持房颤药物转复的适应征I类指征可用于

8、房颤转复的药物包括：普罗帕酮、伊布利特