药学动物实验中心实验动物福利伦理审查申请表.doc

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1、药学动物实验中心实验动物福利伦理审查申请表受理编号（由受理部门填写）：申请日期：年月日一、申请者基本情况项目名称项目来源□1.纵向（中央/地方财政资金资助）□2.横向（社会资金资助）实验种类□1、药物疫苗类□2、生物类□3、教学训练类□4、健康食品类□5、医学研究类□6、其它申请部门 项目负责人电话E-mail联系人电话E-mail二、所需实验动物来源：质量合格证□有□无品种/品系□大鼠□小鼠□裸鼠□豚鼠□兔其他（请具体说明）：等级□普通□清洁□SPF□无菌数量：只（♀；♂）体重：年龄：三、动物实验设施1、设施单位：使用许可证号：2、设施设备类别：

2、□普通设施□普通设施+IVC□单纯屏障设施□屏障设施+IVC□其他（请说明）：四、以非专业语言简述本研究的目的及对人类、动物或科学的贡献五、请以实验动物“3R”原则为考虑重点，说明进行动物实验的必要性，包括非动物模型不合适性及选择该动物品种的理由。A、使用动物的理由□1、一些生物学过程和机理不能在体外研究□2、已进行体外实验，现须进行体内实验□3、体外实验需要动物组织□4、其它请具体说明：B、使用某品种动物的理由□1、该品种的生理学、解剖学、身体大小等特点最适于本研究□2、该品种是本实验公认的理想动物模型□3、利用该品种已获得大量的相关数据,本研究

3、进一步扩展该品种相关数据□4、从其它品种动物扩展相关数据到该品种□5、其它请具体说明：C、请说明使用动物数量的充分理由：六、描述动物实验的设计（重点写出对动物的处置）1、具体说明所选物质的给药方案药名给药剂量和频率给药途径给药部位备注2、标本采集方案采集的组织或体液采集方法数量或体积采集频率持续时间或最大采集数量3、为辅助实验操作而进行饮食和身体限制□禁食□限饲□禁水□限水□器械保定4、行为学项目□水迷宫□高架十字迷宫□穿梭箱□旷场□其他项目：5、心理应激项目□光刺激□声刺激□昼夜颠倒□电击□制动□冷刺激□热刺激□饮食剥夺□社交剥夺□其他项目：七、

4、描述手术过程，使审查者知道本实验将做什么，怎样做。手术操作人及培训情况 实验后的护理是否在同一动物上进行多个操作□否□是，具体说明：八、导致疼痛的分类□A、无疼痛□B、一过性疼痛□C、轻微疼痛□D、有疼痛，但能够解除□E、不能缓解的疼痛九、麻醉，镇痛药物名称给药剂量和频率给药途径维持时间十、人道主义结束动物生命□二氧化碳吸入□颈椎脱臼□迅速断头□过量麻醉（麻醉剂用法）□其他方法：C、剩余动物的最终处理□1、按方法对动物实施安乐死□2、返回生产/育种单位□3、转给其它PI，请提供其动物实验伦理审查编号□4、动物饲养在动物中心，直到其死亡□5、其它，具

5、体说明D、动物尸体、组织、或体液的最终处理□1、袋装后冷冻，由学校实验动物中心作无公害化处理□2、其它，具体说明十一、有害（毒）物质的使用（应得到安全委员会的批准）是否使用物品的名称1放射性同位素□□2生物物品□□3有毒化学品、药品□□4重组DNA□□5其它□□十二、实验人员概况：实验者姓名江苏省实验动物从业人员上岗证号十三、承诺项目负责人承诺书我承诺该申请使用表的内容准确无误。我同意遵守中华人民共和国国家科学技术委员会制定的《实验动物管理条例》、中华人民共和国科学技术部发布的《关于善待实验动物的指导性意见》、江苏省人民政府发布的《江苏省实验动物管

6、理办法》。我承诺包括我自己在内的该申请使用表中提及的与实验动物有接触的人员，已经参加了中国药科大学实验动物中心要求的相关培训，掌握了申请使用表中涉及的动物实验方法，都有能力完成动物实验，并且深知使用这些活体动物及动物组织所存在的风险。我清楚作为该项目的负责人，有责任承诺本课题组所有成员在本研究工作中均会遵循人道主义原则，确保实验动物的福利伦理，并严格遵守中国药科大学实验动物中心的相关规章制度。项目负责人签字：日期：年月日