中医内科学讲义 (9

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1、第八单元　肢体经络病证　痹证　　【要点】痹证的概念　　痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。　　【要点】痹证的病因病机　　病因　　正气不足，卫外不固；风寒湿热，外邪入侵。　　病机　　病机：邪气痹阻经脉——风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留于肢体筋脉、关节、肌肉、经脉，气血痹阻不通，不通则痛。　　病理因素：风、寒、湿、热、（拓展：痰、瘀）。　　风、寒、湿、热之邪由经络内舍脏腑，出现相应的脏腑病变

2、。痹证日久，容易出现下述三种病理变化：　　1.风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大畸形、屈伸不利等症；　　2.病久正气耗伤→气血亏损或肝肾不足；　　3.痹证日久不愈，病邪由经络累及脏腑→脏腑痹。心痹多见。　　病性：病初邪实为主，邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节。　　日久，耗伤气血，损及肝肾，病理性质虚实相兼。　　部分患者肝肾气血大伤，而筋骨肌肉疼痛酸楚症状较轻——正虚为主的虚痹。　　【要点】痹证的诊断与病证鉴别——诊断依据　　临床表现—肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧

3、痛、肿大、强硬、变形。　　发病特点—发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。　　可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。　　【要点】痹证的诊断与病证鉴别—病证鉴别　　痹证与痿证　　痛与不痛——痹证以关节疼痛为主，痿证为肢体力弱，无疼痛症状；　　肢体活动障碍特点——痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；　　部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。　　【要点】痹证的辨证论治—辨证要点　　首辨病邪；次辨虚实；再辨体质。　

4、　风邪盛—疼痛游走不定—行痹。　　寒邪盛—疼痛较剧，痛有定处，遇寒则甚，得热则缓—痛痹。　　湿邪盛—酸痛，重着，漫肿—着痹。　　热邪盛—红肿热痛—热痹。　　痰—疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节。　　瘀—关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑。　　次辨虚实　　实—痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显。　　虚—痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足。　　虚实夹杂—病程缠绵，日久不愈，痰瘀互结、肝肾亏虚。　　再辨体质　　素体阳盛或阴虚有热者，感受外邪易从热化，多属热痹；素体阳虚者，感受外邪易从寒化，多属寒痹。　　【要点】痹证的辨证论治—治疗原则　　基本原则

5、—祛邪通络。根据邪气偏盛，分别予祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾“宣痹通络”。久痹正虚，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。　　治风宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝散”；治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”。　　风盛---祛风通络，佐以养血活血。　　寒盛---散寒通络，佐以温阳补火。　　湿盛---除湿通络，佐以健脾益气。　　热盛---清热通络，祛风除湿。　　痰瘀---涤痰化瘀，蠲痹通络。　　久痹正虚---益气血，补肝肾。　　【要点】痹证的辨证论治—治疗原则　　辨病位

6、用药：　　痹在上肢—片姜黄、羌活、桂枝——通经达络，祛风胜湿；　　下肢疼痛—独活、川牛膝、木瓜——引药下行；　　累及颈椎，颈部僵硬不适、疼痛，左右前后活动受限—葛根、伸筋草、桂枝、羌活——舒筋通络，祛风止痛；　　痹证腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限—桑寄生、杜仲、巴戟天、淫羊藿、（庶虫）虫——补肾强腰，化瘀止痛；　　痹证两膝关节肿胀，或有积液—土茯苓、车前子、薏苡仁、猫爪草——清热利湿，消肿止痛；　　痹证四肢小关节疼痛、肿胀、灼热—土贝母、猫眼草、蜂房、威灵仙——解毒散结，消肿止痛。　　痹证久病入络，抽掣疼痛，肢体拘挛者，多用虫类搜风止痛药物。　　【要

7、点】痹证的辨证论治—证治分类　　风寒湿痹　　行痹　　痛痹　　着痹　　风湿热痹　　痰瘀痹阻　　肝肾亏虚　　风寒湿痹——行痹　　证候主症：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，疼痛呈游走性，初起可见有恶风、发热等表证，舌苔薄白，脉浮或浮缓。　　证机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。　　治法：祛风通络，散寒除湿。　　代表方：防风汤加减。　　药物组成：防风、秦艽、麻黄、杏仁、葛根、茯苓、当归、肉桂、黄芩、生姜、大枣、甘草。　　常用药：防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣、甘草。　　加减：腰背酸痛为主，多与肾气虚有关——加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴

8、戟天、续断补肾壮骨；　　关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用—桂枝芍药知母汤加减。　　桂枝、芍药、知母、炙甘草、麻