药敏临床价值

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1、实用标准文案卫生部北京医院张秀珍细菌耐药性的迅速发展、多重耐药细菌引起的难治性感染已构成高死亡率的重要因素。原因是细菌的天然耐药谱是相对稳定的而获得性耐药谱是多变的，按传统的经验治疗常常失败。文献报道，8h内采用合理的治疗手段可降低30天的死亡率。用体外药敏试验的结果推测药物在体内的疗效、各临床实验室开展耐药监测，用回顾性的细菌耐药资料总结出常见感染细菌的耐药规律作为初始治疗的参考，以此满足临床治疗的需要。但临床实践的事实证明体外的药敏报告有时并不能达到理想的目的，临床医生和细菌室都为之困扰，因此正

2、确理解药敏试验的临床价值、存在的局限性及合理评价药敏试验的价值十分必要。一．药敏试验的临床价值在获得感染部位真正的致病菌和操作规范的前提下，体外药物敏感试验可对抗菌药物的临床疗效进行预测，查出耐药，减少治疗错误，为个体化的治疗提供参考依据；局域性的药敏试验结果的收集统计是临床医生经验治疗循证医学的证据；临床细菌室的病原检测和药敏试验可预测爆发流行的发生，为医院感染控制提供线索。自1976年WHO号召全球各临床细菌室把每天的药敏试验结果输入WHONET的软件经统计分析获得全球和各地区细菌耐药趋势、发现

3、新的耐药机制，为临床医生合理选择抗生素提供依据。在中国，自1994年以来已对区感染、医院感染、ICU等不同病区组织了多个多中心的耐药监测，总结出中国临床常见致病菌耐药规律如：大肠埃希菌对喹诺酮的耐药率达70%或以上；除碳青霉烯类外第4代头孢菌素对阴沟肠杆菌有很好的抗菌活性；含舒巴坦的复方制剂对不动杆菌常常有效；嗜麦芽窄食单孢菌对碳青霉烯类天然耐药，而对复方磺胺、多西环素、舒谱深、氟喹诺酮常常敏感；肺炎链球菌对大环内脂类耐药率达80%以上；这些规律为患者初始经验用药提供了重要的依据，无疑对临床医生合理

4、应用抗生素、减轻抗生素压力、延长抗生素的使用寿命有重要的意义。二．体外药敏试验的局限性医生抱怨细菌室的药敏报告不正确，有时临床有疗效但药敏报告是耐药，可有时临床无效但药敏报告是敏感。现我们对上述现象的产生作如下讨论：（一）CLSI药敏标准制定中的局限性美国临床实验室标准化委员会（CLSI）的药敏标准是以不同药物进入体内后血液中最高浓度与该药物体外最低抑菌浓度（MIC）间的关系所制定。一般情况下，最高血药浓度（Cmx）高于待检菌最低抑菌浓度（MIC）4-8倍为敏感（S）；Cmx/MIC=1-2倍为中介

5、度(I);Cmx/MIC<1为耐药(R)。虽然不同的药物在判断敏感等级时Cmx/MIC比值不完全与上述数字相同，但有一个因素是一致的，即都是按血药浓度为基础制定的标准。 目前CLSI还没有对局部感染的药敏判断标准。由于抗菌药物进入体内后并不是一定血药浓度高于其他体液或组织浓度，如头孢派铜在用药1～3h后胆汁中的浓度是血液浓度的100倍；环丙沙星在尿液的浓度可达200mg是血液的50倍；左氧氟沙星在肾组织的浓度是血液的2～5倍。因此如果在上述高药物浓度部位感染时，按CLSI制定的标准判断敏感性就不能获

6、得体外药敏和体内疗效一致的结果。（二）体外药敏试验不能反应病原菌和药物在体内的动态变化不同的患者感染的病原菌不同、病原菌的数量不同、药物与血浆蛋白结合率不同、药物代谢产物是否具有与原药类似的抗菌活性等，这些因素都会改变药物在体内的抗菌活性。（三）体外药敏判断标准未考虑药代学因素某些药物判断折点与剂量不协调。 抗菌药物体内疗效与以下的PK/PD参数有关：对时间依赖性的抗菌药如β-内酰胺类的药物，大环内脂类、克林霉素、糖肽类等以T>MIC，即在两次用药间隔的时间中应有大于50精彩文档实用标准文案%时间的

7、血药浓度高于MIC值,才可达到临床疗效；而氨基糖甙类和喹诺酮类属浓度依赖性抗生素，与疗效有关的参数是AUC/MIC，即曲线下面积。当药敏报告为敏感（S），表示用常规剂量治疗可获得临床疗效；药敏报告是中介度（I）表示加大剂量或药物浓缩部位可有疗效；药敏报告耐药（R）表示该药无疗效。但对β-内酰胺类的药物只有当剂量达到T>MIC大于50%时临床疗效才可达到85%以上。 目前制定的折点和剂量的关系中某些药物并不能达到折点、剂量和疗效的统一：如头孢噻肟，CLSI的判断MIC标准是≤8、16～32、>64，敏

8、感等级分别为S、I和R。研究表明，如果按CLSI判断标准常规用药不能达到T>MIC大于50%的标准,而只有把判断MIC标准修改为≤1为S、2为I、4为R，剂量为1g/q8h时可达到T>MIC大于50%的标准，才可有临床疗效。其他β-内酰胺类的药物如头孢唑肟、头孢曲松、氨曲南等也存在同样的问题。在近年的ECCMID（欧洲微生物和感染疾病年会）有很大呼声要求CLSI改变药物判断标准的折点，有些国家建立自己国家的标准，目的就是达到折点、剂量和疗效的统一。（四）未找到真正的感