重症急性胆源性胰腺炎早期手术治疗22例分析

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1、重症急性胆源性胰腺炎早期手术治疗22例分析张驰（江苏省连云港市灌云县中医院普外科江苏连云港222200）【摘要】目的：探讨重症急性胆源性胰腺炎（severeacutebiliarypanereatitis,SABP）的早期手术治疗特点与治疗对策。方法:对我院22例SABP行早期手术治疗进行回顾性分析。结果:治愈16例，自动出院2例，转院3例，死亡1例。结论:把握SABP早期手术时机，规范手术方法，有效的引流，对提高治愈率、减少并发症具有重要意义。【关键词】重症急性胆源性胰腺炎（SABP）早期手术【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）23-0

2、113-02我院2008年10月至2013年10月间，收治的性SABP中，有22例行早期手术治疗，现报告如下。1临床资料1.1一般资料木组22例病人中男14例，女8例。年龄32〜76岁。所有病例均为胰腺坏死组织感染或胰周脓肿形成。22例中19例术前明确诊断为SABP而早期手术治疗，3例因术前诊断为继发性弥漫性腹膜炎待查：a、化脓性胆•囊炎。b、消化道穿孔。而行剖腹探查术，术中明确诊断为SABPo1.2手术方式木组均行胆囊切除、胆总管探查型管引流、胰腺包膜切开清除坏死组织、胰周及腹腔多根单腔管及双套管引流、空肠造痿、其中2例加用经十二指肠oddi括约肌切开成形术。2结果木组1例系暴发

3、性胰腺炎［中华医学会外科学会胰腺外科学组2006年制定的重症急性胰腺炎（SAP）诊治指南中指出，SAP患者凡在起病72小时内经过充分的体液复苏，仍出现脏器功能障碍者属暴发性胰腺炎］,术后因多器官功能衰竭而死亡。2例因高龄、患者家属放弃治疗而自动出院。3例分别因胃瘫、腹腔残余感染、病人主观要求转上级医院治疗。其余16例均治愈出院。2例术后形成胰腺假性囊肿，经B超定位穿刺置管引流，治愈岀院。1讨论重症急性胆源性胰腺炎（SABP）是临床急危重症，其发病机制尚不完全清处,目前最被推崇的发病机制是1901年Opie首先提出胆胰共同通道学说,Opie共同通道学说从解剖学上提出胰管和胆管在进入十

4、二指肠前汇合成共同通道，结石等各种因素导致Oddi括约肌痉挛水肿，胆胰管共同通道阻塞、引起胆汁反流人胰管激活膜酶引发或加重膜腺炎⑴。病死率高，并发症多。早期常并发休克，酸中毒，低氧血症，心脏、肝脏、肾和胰腺脑病等多器官功能损害，也是本病此阶段患者死亡的主要原因。是目前外科最棘手的疾病之一。术前根据症状，体征，CT及血淀粉酶高于正常值的3倍，血钙V2.0mmol/L基本可明确诊断，特别是增强CT检查成为SABP影像诊断中最可靠、最敏感、最有效的手段，不仅能清晰显示胰腺实质及胰腺周围结构，并对并发症及预后均提供可靠信息。关于SAP病程分期，国内外较统一的意见仍为急性反应期，全身感染期和

5、残余感染期。在这三个病程中不同疾病都可能有手术治疗的必要。本组手术患者均处于急性反应期（通常指发病2周左右）。作者认为SABP出现下列情况应及吋手术。a、SABP梗阻型。b、虽经内科积极保守治疗，而临床症状继续恶化者（包括腹腔间隔室综合征和暴发性胰腺炎）。c、合并胃肠穿孔等并发症或不能排除其他急腹症病人。SABP的手术原则是早期解除梗阻，通畅引流，挽救生命。给予胆囊切除、胆总管探查“T”型管引流、并切除胰腺包膜，清除坏死组织作广泛的引流。我们采用上腹部弧形切口进腹，游离松动胰腺，切断脾结肠韧带，将结肠向中线翻起，显露腹膜后间隙及胰腺，清除胰周和腹膜后渗液、脓液及坏死组织。早期手术者

6、，胰腺坏死界限不清楚，术中只清除坏死的组织，不必追求彻底的清除，以免尚未完全坏死的组织创面发生出血及胰痿。彻底冲洗后放置多根引流管从腹壁或腰部引出，以便术后灌洗和引流。引流管质地不宜太硬，可选择外套管较软的双套管，放置引流管吋应避开血管。本组2例因胆总管末端狭窄伴结石嵌顿，同吋行oddi括约肌切开成形术，于十二指肠降部距膜头1.0〜1.5cm切开，采用胆道匙顶起十二指肠乳头于切口处，切开处以吋钟定位为10〜口点钟处，术后胆道通畅，无十二指肠痿及狭窄。全卓勇等⑵认为90%以上经十二指肠oddi括约肌切开成形术病例可以达到令人满意的效果。缝合腹壁切口，若坏死组织较多,切口可部分敞开，以

7、便术后经切口反复多次清除坏死组织，同吋行胃造痿、空肠造痿（肠内营养通道）及胆道引流。本组术后给予：（1）持续低流量吸氧。（2）禁饮食2周。（3）持续胃肠减压约10天。（4）抗感染。第三代头孑包类抗生素，联合使用奥硝卩坐等药物。（5）纠正水电解质及酸碱平衡。（6）供给营养。术后3〜5天内给予全胃肠外营养，3〜5天后改肠内营养，以增加肠道粘膜屏障，防止肠内细菌移位，从而减少胰腺坏死后合并感染。（7）使用生长抑素抑制胰酶分泌。因生长抑素对胰腺内、外分泌均有显著的抑制作用，并