安泰医疗社团法人安泰医院药品比（议）价申请案 check list.doc

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1、安泰醫療社團法人安泰醫院藥品比(議)價申請案checklist為避免您準備的寶貴資料散失，並加速審核作業，請將必備文件依序由上往下排列：--檢附資料不齊全或未按順序排列者不收件--收件日期：年月日申請表編號：學名：商品名(英)：廠商聯絡人：1□藥品議比價申請單一份2.□藥品比(議)藥申請初審表一份3.□切結書一份4.□衛生福利部許可證影本一份5.□藥品中英文說明書一份6□健保署給付資料及相關規定一份7.□藥品樣品(含包裝規格)或藥品外觀照片電子檔一份8.□國產藥品應檢附經衛生署核准之BA/BE報告及相關備查資料一份9□代理商需具生產藥廠之代理證明文件一份9□區域級以上醫院之最新採購發票影本(3

2、次)一份請附廠商連絡之方式或名片（浮貼於此）安泰醫療社團法人安泰醫院藥品比(議)價申請單收件日期：年月日申請表編號：學名：商品名：劑型/含量：包裝規格：健保碼：健保價：進價：每日藥價：製造廠商/代理商：聯絡電話：擬比價之藥品：本院目前使用藥品(藥劑科填寫)藥品名稱健保碼含量/劑型用法/用量月用量/健保價進價價差藥事管理委員會意見：採購組意見：核定結果□保留目前廠商供貨，並以條件供貨，生效日期：□核准本案件比(議)價。□其他藥劑科主任副院長院長安泰醫療社團法人安泰醫院藥品比(議)藥申請初審表收件日期：年月日申請表編號：商品名+劑量(學名)新藥申請評核項目廠商自評藥劑科評估1.藥品議比價申請單□有

3、□無□不適用□合格□未交□不適用2.衛生署藥品許可證□有□無□不適用□合格□未交□不適用3.藥品中英文說明書□有□無□不適用□合格□未交□不適用4.健保署給付資料及相關規定□有□無□不適用□合格□未交□不適用5.藥品樣品(含包裝規格)或藥品外觀照片□有□無□不適用□合格□未交□不適用6.國產藥品應檢附經衛生署核准之BA/BE報告及相關備查資料□有□無□不適用□合格□未交□不適用7.切結書□有□未交□合格□未交8.代理商需具生產藥廠之代理證明文件□有□無□不適用□合格□未交□不適用9.區域級以上醫院之最新採購發票影本□有□未交□合格□未交10.新藥申請與本院現有藥品外觀(勿填)□相似□無藥品名：

4、申請藥廠簽章審核結果□通過審查，送藥事管理委員會討論□不通過審查□其他藥師簽章