护理不良事件的原因分析

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1、护理不良事件的原因分析温建军廖常菊温晓平四川省自贡市第一人民医院护理部四川自贡643000【摘要】目的：就护理不良事件的原因进行分析。方法：选择我院自2012年1月〜2012年12月收集的115起护理不良事件，根据护理不良事件病人损伤结局分级标准进行分级。结果：木研究中有0起VI级,0起V级，0起IV级，10起III级,33起II级，53起I级，19起0级。不良事件所涉当事人的工作时间为：3起>15年，10起11年〜15年，12起6年〜10年，25起2年〜5年，65起<2年；职称为：5起主管护师,

2、13起护师，97起护士(似括实习学生、见习护士)。结论：对于护理过程中所出现的不良事件应该进行认真的分析，并在第一时间上报，这对于提高医院的整体护理质量极为有效。【关键词】护理；不良事件；原因分析【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0384-02护理不良事件是指在住院期间出现的烫伤、窒息、误吸、走失、用药错误、跌倒等一系列非正常的、与病人安全相关的护理意外事件［1］。我院是四川自贡市的一所拥有1500张幵放床位数的三级甲等医院。我院的护理工作重点之一就是护理安全

3、管理。木文就护理不良事件的原因进行分析，现报道如下：1一般资料选择我院自2012年1月~2012年12月收集的115起护理不良事件。根据护理不良事件病人损伤结局分级标准进行分级，VI级：死亡；V级：永久性功能丧失；IV级：需紧急处理、提升护理级别，明显改变患者的生命体征，重度伤害；III级：需简单处理及进一步观察，部分生命体征有改变，中度伤害；II级：需进行轻微处理及临床观察，生命体征无改变，轻微伤害；I级：事件发生并已执行.但未造成伤害；0级：事件在执行前被制止。木研究中有0起VI级,0起V级，0起IV级，

4、10起III级,33起II级,53起I级，19起0级。2结果据统计，不良事件所涉当事人的工作吋间为：3起>15年，10起11年〜15年，12起6年〜10年，25起2年〜5年，65起<2年；职称为：5起主管护师,13起护师，97起护士（包括实习学生、见习护士）。不良事件分类及主要原因见表1、表2。表1不良事件的分类（n=115）表2不良事件科室分布情况（％）2讨论210前认为护理不良事件多是机构上的问题，个人只是复杂系统中与其他人员相互作用的个体。建立自愿内部不良事件上报系统.其0的一方面从经验中学

5、习，另一方面集中分析揭示危险因素和事态发生发展趋势。许多医院都采取了这种方法达到差错资源共享，提高安全管理质量的B的。总之，对于护理过程中所出现的不良事件应该进行认真的分析，并在第一时间上报，这对于提高医院的整体护理质量极为有效［2-6］。22应该加强护理人员业务学习，提高专业技术水平。护理人员是护理工作具体执行者，提高质量管理的重心和主体是护士长和护士，如何调动护士主动参与到护理质控工作的全过程，是提高护理质量的关键所在。根据护士责任心、年资、能力、岗位职责要求，进行分组管理，分级“以训代考”的方法更能帮助

6、年轻护士的成长，使其养成主动学习，自觉动脑的惯，对危重疑难病例、护理问题、新技术、新业务要进行讨论分析，解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量。有计划定期轮换护士配合不同的专科手术。23关爱护士，提高护理人员的收入:增强节约意识，减少浪费，同吋争取领导的支持和理解，提高护士的收入，使护士心情愉快的为患者服务从而减少护理人员的流失。增加护士人数，减轻护士的工作量，使护士有更多的吋间学＞J，提高自己的综合素质，为病人更好的服务。24加强护理管理:规范护理文书在临床护理工作中，要加强对护理人员的管理，

7、严格落实度及操作规程,进行有效的监督检查，改进服务质量,提高患者及家属对医院的信任度。25人人参与，加强质量前馈控制:把管理的重点由终末管理转变为“前馈控制”和“程序管理”，使每个过程有据可依，有章可循，制定的质量标准应更加具体和细化，操作性要强，要让护士充分了解怎样把事做正确，把正确的事做好。建立专科手术护理《持续质量改进反馈登记本》，各手术间设置“专科手术配合指引书”“医生留言本”“工作缺陷记录本”，“不良事件自愿报告表”，采取不点名、不署名，对责任人的处罚以教育为主，并加以保密，引导人人参与质量管理，分

8、享缺陷教训。管理上则更多地关注问题的发现，原因的分析，避免同类问题重复发生。克服反馈控制中因时间差而给病人带来不必要的护理缺陷，使各种潜在的护理风险、隐患消火于萌芽状态。参考文献[1]刘玮琳，叶文琴.加拿大Mcgill大学对护理差错的认识和处理[j].南方护理学报,20034(10):94[2]李漓.刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[门.中国护理管理,2007,7(11):5455[3]