外科休克病人的护

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1、外科休克病人的护理（CareoftheClientwithShock)四川大学华西医院ICU田永明arrontian@163.com18980901568患者周某某，女性，49岁，因“呕血、排黑便3天入院。3天前呕吐鲜红色血，1-2次/日，每次约30-50ml/日，无血块，排黑色稀便及暗红色血便，1-2次/天，约100-150ml/日，伴头晕、乏力，上腹轻度闷痛不适，未治疗。入院前4小时，再发呕吐鲜红色血数次，总量约1000ml，伴头晕、乏力、心悸、出冷汗，由120急送入院。2年前外院诊断“肝硬化”（具体不详）。病案(Case)请问目前：1.主要考虑什么医疗

2、诊断？诊断依据是什么？2.首要的处理措施是什么？3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？4.你将采取哪些护理措施？病案(Case)教学目标了解休克的病因与分类、病理生理熟悉休克的概念、临床表现、治疗原则掌握休克病人的护理第一节概述休克（shock)是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的综合症，是严重全身应激反应休克的本质：氧供不足和需求增加休克的特征：产生炎性介质现代观点认为：休克是一个从亚临床阶段的组织灌注不足到MODS或MOF发展的序贯性事件。一.病因与分类低血容量性休克感染

3、性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克失血性休克失液性休克外科常见按休克的原因分：按休克发生的始动因素分心源性休克（cardiogenicshock)低血容量性休克(oligurichypovolemicshock)分布性休克(distributiveshock)心外阻塞性休克(extracardiacobstructiveshock)按休克时血流动力学特点分低排高阻型休克/低动力型休克/冷休克（hypodynamicshock)最常见，低血容量性、心源性、创伤性、大多数革兰阴性菌感染性休克属于此类高排低阻型休克/高动力型休克/暖休克(hyperdynami

4、cshock)部分革兰阳性菌感染性休克属于此类二.病理生理有效循环血容量锐减组织灌注不足微循环障碍代谢改变继发性损害（一）微循环障碍只出不进只进不出（二）代谢改变1.无氧代谢增强，乳酸生成增加，心血管对儿茶酚胺敏感性降低。ATP生成减少，细胞膜Na+-K+、Ca泵功能障碍，细胞膜、线粒体、溶酶体膜损伤；2.合成代谢减弱，分解代谢增强，蛋白分解、血糖升高；3.R-A-A系统兴奋，水钠排出减少；ADH增多，水排出减少；4.炎性介质释放和缺血再灌注损伤，白介素、TNF、干扰素、NO等；5.组胺、激肽、前列腺素等毒性因子释放…。（三）内脏器官的继发损伤休克主要死因：

5、MOSF（multiplesystemorganfailure）肺（ARDS）肾（ARF）心脏脑肝胃肠道（stressulcer）按病程演变过程分三期：三、临床表现——休克前期——休克期——休克晚期l精神紧张、烦躁不安l面色苍白、四肢湿冷l脉搏增快(<100次/1’）、呼吸增快l血压变化不大，但脉压缩小(<30mmHg)l尿量正常或减少(25～30ml/h)1.休克前期l表情淡漠、反应迟钝l皮肤粘膜发绀或花斑、四肢冰冷l脉搏细速（>120次/1’）、呼吸浅速l血压进行性下降l尿量减少l浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长l代谢性酸中毒２.休克期l意

6、识模糊或昏迷l皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷l脉搏微弱、血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升l无尿lDIC：鼻腔、牙龈、内脏出血等lMSOF：尤其ARDS３.休克晚期冷休克：T降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色苍白、发绀呈花斑样、皮肤湿冷、P细数、BP降低、脉压缩小、尿量骤减暖休克：T升高、神志清醒、面色潮红、手足温暖、BP降低、P慢而有力感染性休克临床表现血、尿、粪检查：RBC、Hb、血细胞比容；WBC、中性粒细胞比例；尿比重；粪便隐血血生化检查：肝、肾功；动脉血乳酸；血糖；血电解质等凝血机制：血小板、出、凝血时间、凝血因子I、凝

7、血酶原时间等动脉血气分析：pH、PaO2、PaCO2等胃粘膜pHi：四、辅助检查2.影像学检查3.B超检查4.血流动力学监测（1）中心静脉压（CVP）（2）PCWP（3）CO、CISwan-Gans导管CVC导管尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合征（MODS）。五、处理原则失血性休克处理原则：迅速补充血容量，积极处理原发病、制止出血。感染性休克处理原则：抗休克同时抗感染。1.急救l处理原发伤、病：创伤处包扎、固定、制动和控制大出血,必要时使用休克裤l保持呼吸道通畅并给氧：必要时

8、气管插管或气管切开，予呼吸机人工呼吸l采取休克体位：