围术期水电解质平衡失常的诊治

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1、第三章围术期水、电解质平衡失常的诊治Chap3Diagnoseandtreatmentofdisturbancewithwaterandelectrolytebalanceperioperation目的与要求掌握各种常见水、电解质代谢紊乱的监测，诊断和治疗。包括各种低钠血症、高钠血症、低钾血症、高钾血症及镁代谢紊乱熟悉水、电解质代谢的监测方法了解水、电解质代谢的基本理论Casestudy病史：62岁男性，嵌顿性腹股沟疝入院体检：消瘦、虚弱、舌干、组织充盈差治疗：术前NS1L术中NS1.5L术后NS1LGS2L昏昏欲睡、躁动，血[Na+]133mmol/L

2、GS1L昏迷、抽搐、死亡Whathappenedinthepatient?Question?盛夏，你已经在室外玩了两个半小时蓝球之后，感到很口渴，是否应该喝大量开水，为什么？一患者血钠浓度>150mmol／L，你应该如何分析病情?水与电解质平衡的意义细胞正常代谢、维持脏器功能及生命活动的基本条件药物在体内发挥作用的基础病人恢复健康的基础失衡或失常必然会引起一定的病理生理改变，甚至威胁患者的生命体液的容量和分布(Volumeanddistributionofbodyfluid)体液(bodyfluid)体内的水和溶解在其中的物质麻醉手术对水电解质的影响(W

3、aterandelectrolytesbalance)水与电解质平衡体液的容量(volume)化学成分(composition)渗透压(osmoticpressure)分布(distribution)相对恒定Totalbodywater(TBW)60%细胞内液Intracellularfluid(ICF)40％细胞外液Extracellularfluid(ECF)组织间隙15％组织液Interstitialfluid(ISF)血浆5%PlasmaTranscellularfluid(thirdspace)1％二、体液的电解质(Electrolyteinb

4、odyfluid)ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、HPO42-Pr-血[Na＋]140mmol/L血[Cl－]104mmol/L血[HCO3－]24mmol/L平均正常值ECFICF04080120160Na+K+Cl-HCO3-HPO42-细胞内外电解质的分布体液中的电解质Na+K+Ca++Mg++Cl-HCO3-SO42-HPO42-有机酸K+Mg++Na+Ca++HPO42-蛋白SO42-HCO3-Cl-ECFICF阳离子阴离子以mEq/L计算，ECF和ICF的阳离子总数=阴离子总数细胞膜两侧的渗透压相等体液分布与代谢紊乱

5、的关系示意图总体液(60%体重)ICF(40%)?ECF(20%)组织间液(15%)血液(5%)机体内环境体液量体液质酸碱度水代谢紊乱电解质紊乱酸碱平衡紊乱水的生理功能(Functionofbodywater)促进物质代谢调节体温润滑钠的生理功能(Physiologicfunctionofsodium)维持体液的渗透压和酸碱平衡参与细胞动作电位的形成钾的生理功能Physiologicfunctionofpotassium参与细胞代谢维持细胞膜静息电位调节渗透压和酸碱平衡液体治疗常用的液体晶体液维持性液体补充性液体治疗性液体胶体液人造胶体液天然胶体液及血制

6、品晶体液作用及分类维持性液体：提供非显性失液，包括呼吸道蒸发、汗液、大便、最低尿量成人1.5～2.0ml·kg-1·h-1或2～3L·d-1，儿童相对量可能多些由于这些丢失的液体通常不含钠盐，故维持液应是低张液。如5%葡萄糖液、含4%葡萄糖的乳酸林格氏液、含5%葡萄糖液与0.45%氯化钠的糖盐水等补充性液体：用于补充机体丢失或从细胞外液转移至第三间隙成为非功能型细胞外液如胃肠引流、瘘管渗瘘、创面丢失、胸水或腹水、肠壁水肿所有导致组织水肿、感染、烧伤等一系列情况是等张液、等渗液（电解质成分近似于细胞外液），如乳酸林格氏液、NS等治疗性液体碳酸氢钠：治疗酸中

7、毒、抗休克高渗溶液：治疗低钠血症氯化钾：治疗低钾血症输注速度应缓慢，否则宜导致溶血晶体半衰期短，扩容效果较差胶体溶液大分子量物质高胶体渗透压扩容效果好、血管内半衰期长低分子右旋糖酐有降低血液粘稠度和红细胞聚集的作用，可用以改善微循环灌注羟乙基淀粉（HES）对凝血机制的影响较小，过敏反应的发生率低明胶的扩容作用与5%白蛋白相似，作用较明显，但其可引起组胺释放，过敏样反应的发生率较高麻醉对水、电解质平衡的影响—不显著麻醉药对血容量的影响—轻微（巴比妥增容、吗啡增加细胞外容量）扩血管作用—SVR下降（异丙酚）椎管内麻醉—交感神经阻滞影响内分泌系统—醛固酮分泌增

8、加（乙醚）呼吸管理影响—高CO2血症增加、低CO2血症减少细胞外液容量；IPPV