围术期水、电解质平衡失常的诊治

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1、第三章围术期水、电解质平衡失常的诊治Perioperativediagnosisandtreatmentofwaterandelectroluredysequilibrium授课者：全守波E-Mail:quanshoubo@163.comQQ:1369100591病理生理状态正常生理状态死亡平衡正常平衡失常严重紊乱疾病、创伤、感染治疗不当等危害因素进一步发展、治疗不及时平衡失常的演变2第一节麻醉手术水、电解质平衡的影响3一、体液治疗的基本知识总体液60%(男)、50%(女)ECF(20%)细胞内液(40%)细胞间液(15

2、%)血浆(5%)1、体液的分布42、体液电解质的特点：1、电中性2、细胞内、外液的渗透压相等，290-310mmol/L3、血浆和组织间液中的电解质除Pr-外几乎相等4、血管壁：除高分子Pr外，H2O、Na+、K+均可透过5、细胞膜：H2O、Cl-、HCO3-和小分子物质可自由透过Na＋Cl－HCO3－蛋白质K+Mg2+HPO42-蛋白质53、成人水、Na+、K+的24小时出入：水(ml)Na+(mmol/L)K+(mmol/L)摄入:饮水1300固体食物800150-25050-100内生水300总计：2400150-25

3、050-100排出:隐性排水：皮肤500气道300尿1500150-25050-100粪100总计2400150-25050-1006失液、高钠有效循环血容量ECF渗透压肾交感神经兴奋肾素分泌增加紧张素原AIIAIIIALD分泌下丘脑视上核ADH分泌增加血容量ANP视上核口渴中枢Na重吸收、排H、K远曲小管和集合管重吸收水摄水行为血容量、Na、K稳态74、液体治疗期间常用液体晶体溶液晶体溶液含有小分子离子(盐),可包含葡萄糖胶体溶液胶体溶液是大分子量物质，产生的血浆胶体渗透压使溶液主要保留在血管内8二、麻醉对水、电解质平衡的

4、影响较手术创伤的影响轻多数麻醉药均有血管扩张效应交感神经兴奋时，血管收缩影响内分泌，间接影响椎管内麻醉时，SN阻滞，血管床容积增加可致有效循环血容量不足呼吸管理不当9三、手术创伤对水、电解质的影响膜通透性改变输入较多Na,H2O应激反应容量缺失第三间隙不透膜物质透过膜进入ECFADH,ALD,皮质醇Pr合成水钠潴留组织间液ECF增加组织水肿ECF下降血容量手术创伤101、细胞外液的变化创伤恢复期ECF增加，并随创伤程度的加重或伴有感染而加重，创伤常引起细胞膜通透性增加，使原先不透膜的物质透过细胞膜进入ECF，引起ECF增加创

5、伤时常需输入较多的液体和Na+，也是导致ECF增加的原因之一112、形成急性分隔性水肿间隙(acutesequesterededemaspace)手术创伤可使大量功能性细胞外液进入第三间隙，导致功能性细胞外液减少，从而引起有效循环血容量减少，直接影响血流动力学的稳定123、神经内分泌因素的影响疼痛、BP↓等导致ADH、ALD、皮质醇等分泌增加，使机体有水钠潴留倾向促进胰岛素的分泌，K+可进入细胞内血浆蛋白合成受抑制，出现水肿排尿、出汗、隐性失水、失血在术后恢复期，ECF改变既有增加也有减少的因素，要根据术前病人的状态，麻醉、

6、手术期间病情改变与治疗措施等综合分析134、治疗意义：潴留的液体需用成分接近ECF的液体如乳酸钠林格氏液补充在创伤48小时后，第三间隙的体液可被重吸收，而此时尿量也增加，因而补液量要视尿量的多少适当调整145、电解质的补充手术早期机体有水钠潴留倾向，过量输入Na+、Cl-可能会导致呼吸并发症过分严格限制补钠可引起缺钠术后应根据病情及监测结果全面判断，常使用等渗盐溶液，适量补充以防止不足与过量15正常成人每日摄入钠100～200mmol钠平衡的维持主要与肾的分泌和排泄有关当摄入钠减少或肾外丢钠过多时，肾可减少钠的排泄，甚至减到

7、每天仅排钠1mmol，但是在肾功能障碍时，肾保钠功能就会减弱甚至消失，导致排钠增加16钾的摄取量约为每日70～100mmol体内钾98％存在于IF，血浆钾的降低常反映机体总钾的缺失或钾分布失常，但血浆钾正常并不能排除机体总钾不足酸碱平衡的改变常可明显改变血钾的水平麻醉期间尿量、血液稀释、感染等均能影响钾的平衡在摄钾减少时，肾不能立即减少钾的排出17水中毒TURP综合征18第二节围术期液体治疗外科疾病、麻醉、手术创伤直接影响病人的水、电解质平衡术后体液治疗必须考虑术前和术中的体液治疗情况，是麻醉手术期间体液治疗的延续麻醉手术

8、后体液治疗主要包括两方面的内容:即体液量的补充和电解质的补充19一、围术期体液量平衡失常的诊治20(一)体液补充量的分析术前体液量的改变术中所需要的液体量术后所需要的液体量211、液体的生理需要量输入速度(ml/kg/h)需要量(ml/kg/d)第一个10kg4100第二个10kg2