围术期体液渗透平衡失常的诊治

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1、围术期体液渗透平衡失常的诊治哈医大二院麻醉教研室机体内环境稳定与体液的三大平衡：渗透平衡、电解质平衡、酸碱平衡。渗透平衡的作用在于保持体内水的正常含量和分布。渗透平衡失常会导致机体各种生理功能紊乱甚至危及生命。体液渗透的基本概念渗透(osmosis)的概念透膜和半透膜人体的渗透现象：A．细胞膜ECF-ICFNa+-K+；B．毛细血管壁血浆和组织间液(ISF)Na+、Cl-HCO3-(ECF)K+、Pr-、Mg2+、HPO42-(ICF)图1人体ECF、ICF渗透活性离子的分布渗透压（osmoticpressure）晶体渗透压（crystalo

2、smoticpressure）胶体渗透压（colloidosmoticpressure，COP）渗透浓度：体积渗透克分子数（mmol/L）和重量渗透克分子数(mOsm/kg)有效渗透分子与无效渗透分子有效渗透分子：能产生渗透现象的溶质。无效渗透分子：不能产生渗透现象的溶质。半透膜对溶质的通透特性决定溶质的渗透活性，同一种溶质对于不同性质的半透膜有不同的渗透活性，有时为有效渗透分子，有时为无效渗透分子。体液的渗透平衡主要发生在细胞膜内外和毛细血管壁内外，是指血浆与ISF和ECF与ICF之间的渗透压或渗透浓度保持动态的平衡。体液渗透的神经-内分泌

3、系统调节。渗透浓度监测的方法和原理冰点渗透浓度测定法半透膜式测定法A．静压法B．动压法计算法A．血浆渗透浓度计算法B．血浆胶体渗透压计算法C．渗透间隙(osmolargap，OG)的计算临床应用体液渗透平衡失常的诊断和鉴别诊断判断病人的预后指导体液疗法指导静脉内营养肺水肿的诊治评价肾的尿浓缩和稀释功能其它体液渗透平衡失常体液的低渗和高渗状态类型低渗伴脱水、伴正常体液量、伴水肿，高渗伴脱水、伴正常体液量、伴水肿。血液的低渗状态指血浆渗透浓度<280mmol/L。病因：A．体内水过多B．溶质短缺常见类型：A．低钠性低渗状态B．低蛋白血症C．水中毒

4、分类病因体内水过多精神性烦渴、饮水过多等水潴留溶质短缺摄(输)入不足溶质丢失经胃肠道丢失：经肾丢失：经皮肤丢失：经淋巴管丢失：溶质丢失>水丢失利尿剂的应用心衰、肝硬化、ADH分泌失当综合症(SIADH)、水中毒饮食不当、营养不良等呕吐、腹泻、肠瘘、肠梗阻耗钠性肾病、肾病综合症烧伤乳糜尿、乳糜胸呋塞米、利尿酸钠、氯噻嗪等表1血液低渗状态的常见原因血液的低渗状态临床表现：A．原发病表现B．细胞内水肿表现C．循环衰竭表现诊断：A．病史B．临床表现C．渗透压低D．病因诊断血液的低渗状态预防治疗：原则是在积极治疗原发病的同时，减少水的摄入，适当补充所缺

5、的溶质．A．短时间内丢失了大量体液者B．低渗伴脱水，且低渗是主要症状者C．稀释性低渗状态（如水中毒）者实验室指标病因Uosm<100mOsm/kg(H2O);尿比重<1.003尿钠<15mmol/L尿钠>20mmol/L精神性烦渴；重建渗透稳态；胃肠丢失；利尿后期；烧伤；水肿状态；单纯性皮质醇不足利尿早期；肾上腺皮质功能不全；耗钠性肾炎；渗透性利尿；SIADH表2血液低渗状态的常见原因的鉴别诊断血液高渗状态指血浆渗透浓度>320mmol/L。病因纯水丢失水摄入不足低渗体液丢失溶质过载临床常见类型高钠性高渗血症高血糖性高渗血症分类病因纯水丢失水

6、摄入不足低渗体液丢失溶质过载肺失水600~800ml/d，高热时可达2500ml/d无水摄入的病人，少饮症（丘脑病变）大量出汗（汗液含Na+50mmol/L、Cl-40mmol/L、K+7mmol/L)儿科年龄组病人的大量腹泻肾功能异常或肾功能正常对异常刺激的反应如中枢性或肾性尿崩症、甲氧氟烷麻醉的副作用吞服大量钠盐静脉内高营养不当——高糖性高肾性昏迷渗透性利尿剂昏迷病人、婴儿或强制高糖高盐饮食的病人尿毒症原发性醛固酮增多症表3血液高渗状态的常见原因血液高渗状态临床表现A．原发病表现B．细胞内脱水表现诊断A．病史B．临床表现C．实验室检查D．

7、病因诊断血液高渗状态预防治疗：原则为去除病因，增加低渗晶体液或水的摄入或输入，消除额外的溶质。高钠性高渗血症的治疗：因病因不同而异。高糖性高渗血症的治疗：原则是积极容量复苏，适当使用胰岛素，纠正电解质和酸碱平衡失调，防治诱发病和并发症血糖(mmol/L)酮体酸中毒病因>200>600+–重轻、无糖尿病酮症酸中毒高糖性非酮症性高渗血症表4高糖性高渗血症的鉴别诊断