危重病--围术期水、电解质平衡失常的诊治

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1、第三章围术期水、电解质平衡失常的诊治Thediagnosisandtreatmentofperioperativehydro-electrolyticimbalance魏继承泸州医学院麻醉系、附一院麻醉科1水、电解质平衡是维持细胞正常代谢、脏器功能、乃至人体生命的必要条件。临床上，很多疾病都可影响机体维持水、电解质平衡的调节功能，从而发生各种紊乱。电解质紊乱也可导致病理生理改变。2与机体内环境密切相关的四大平衡水平衡(Waterbalance)电解质平衡(Electrolyticbalance)渗透平衡(Osmoticbalance)酸碱平衡(Acid-base

2、balance)3主要内容(maincontents)麻醉、手术对水、电解质平衡的影响体液治疗的基础知识麻醉对水、电解质平衡的影响手术创伤对水、电解质平衡的影响围术期体液治疗围术期体液量平衡失常的诊疗围术期电解质平衡失常的诊疗体液治疗的监测4基础知识体液含量：成年男性-60%；成年女性-50%。体液分布：体液(BF)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF)；其中，细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆(PV)；见附表1。体液中的主要电解质：钠[Na+]，钾[K+]，氯[Cl-]，钙[Ca+]，镁[Ma+]，碳酸氢根[HCO2-]，磷[P=]，以及蛋白质。电解质

3、的分布及含量：ICF中以[K+]为主(285mOsm/Kg)；ECF中以[Na+]为主(270mOsm/Kg)。见附表2。5占体重容量(%)(L)占体重容量(%)(L)总液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF604020422814细胞间液IFV血浆溶液PV164113成人的体液(bodyfluid)组成6分子量ICFmEq/LIFVmEq/L血液mEq/LNa+K+Ca++Mg++Cl-P=HCO3-TPAlb2339.1424.335.53161101400.15047510161424<1321102282114543210522474不同部位电解质分布7用于

4、体液治疗的液体(therapeuticsolutions)晶体液(crystalloids)：主要包括电解质溶液或/和葡萄糖液；见附表3维持性输液：补充生理性失水（液）；补充性输液：补充病理性丢失；治疗性输液：纠正各种平衡失常或内环境紊乱；如水电解质、酸碱、渗透平衡失常。胶体液(colloids)：含大分子量物质的溶液（提高血胶渗压）如贺斯、菲克血浓、右旋糖苷等。严重低血容量的补充；因血管扩张需增加血容量的治疗；低蛋白性低渗血症的治疗；8常用于液体治疗的液体乳酸林格液勃脉力贺斯菲克血浓9电解质(electrolytes)所有体液中，阳离子所带正电菏与阴离子所带负电荷

5、的总数正好相等，体液为电中性。ICF、ECF中各电解质的含量差别很大，前者阳离子以K+为主，阴离子以[HPO4-]和蛋白质为主；而后者阳离子以Na+为主，阴离子以[Cl-]和[HCO3-]为主。ICF液电解质总量较细胞外大。但渗透压并没有明显差别。血浆和细胞间液的电解质，除蛋白质外，含量几乎相同。10钠平衡含量与分布：成人含钠总量为4050mmol/Kg。60%为可交换钠，40%为不可交换钠。50%分布在ECF，10%在ICF。吸收与排泄：食盐是主要来源。排尿是主要排出途径。排出的多少也常取决于摄入的多少。11钾平衡：含量与分布：成人含钾总量为3157mmol/

6、Kg。98%分布在ICF，ECF中仅2%。吸收与排泄：食物是主要来源。排尿是主要排出途径。排出的多少也常取决于摄入的多少。但肾保钾能力不如保钠。12麻醉(anesthesia)的影响远较手术创伤的影响小。主要有以下方面:对血容量的直接影响，十分有限；通过内分泌系统影响体液调节；气道压力增高及血气变化可影响体液容量；改变血管张力及其容积，是麻醉的主要影响方式。13手术创伤对水、电解质的影响远较麻醉明显。细胞外液（extracellularfluid）手术创伤后ECF常↑，但大量功能性细胞外液进入新形成的急性分隔性水肿间隙(acutesequesterededemasp

7、ace)—第三间隙。导致功能性细胞外液↓。手术、创伤时体液调节激素分泌紊乱，常致水钠潴留，ECF↑。创面的体液丢失及48h后尿量增加→ECF↓。手术失血或脱水利尿→ECF↓。flash14体液补充量的分析判断麻醉手术前体液的改变禁食期间的生理需要量，见附表4；术前非生理性（病理性）体液丢失量；麻醉手术期间体液的改变围术期需要量；（1）基础生理需要量；见附表5；（2）禁食禁饮所致体液不足；（3）病理性体液丢失；（4）麻醉手术期间体液再分布；见附表6；手术出血和血管扩张；15围术期体液治疗(fluidtherapy)包括围术期生理需要、术中失血和血管扩张术中体液治疗