医疗文书书写与医疗纠纷防范

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1、医疗文书书写与医疗纠纷防范烟台市传染病医院于吉广深圳某医院的钢盔医生如此可笑，一天竟然３３小时！！！“在耿马县医院人们的眼里，一天竟然有３３个小时！”陈伟清的女儿陈孟珍从医院复印的病历显示，患者“实际住院５天”。但在《出院病人诊疗项目费用清单》中，重症监护费和重症监护病房床位费却分别收了１６８小时的费用。“平均算下来，每天竟然有３３．６个小时！”陈孟珍说。卫生局认为患者住院应为６天，但由于科室没把患者死亡的情况及时告诉收费室，这才导致“收费系统自动延长了１天”。陈孟珍对这样的解释不以为然：“人都死了，电脑

2、还在自动计费，有比这更荒唐的事吗？”（新华网：2007年12月）医疗机构和医务人员的义务1、诊疗义务诊疗义务，是指医师根据患者的要约，运用医学知识和技术，正确地诊断患者所患的疾病，并施以适当的治疗。2、制作、保存病历的义务我国《医疗机构管理条例》第53条规定：“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年；住院病历的保存期不得少于30年。”3、为取得患者有效承诺的说明义务为取得患者有效承诺的说明义务，是指医务人员为取得患者对其将对患者实施的医疗行为的有效同意，而对该医疗行为有关事项进行说明的义务。医疗机构和医务

3、人员的义务4、转诊义务我国《医疗机构管理条例》第31条只规定了对危重病人的转诊义务。医疗机构在履行转诊义务时应注意以下几点：（1）转诊只限在设备或技术条件不能诊治的情况下。《医疗机构管理条例》中所述的“设备和技术条件”应但理解为，患者在诊疗过程中不可或缺的，无法替代的医学设备和医学诊疗技能。（2）必须做到及时转诊。有的医院确实没有能力医治患者的疾病，却有意拖延，耽误了患者的病情，这样如果导致不良后果，则应以违反转诊义务为由追究医院的责任。医疗机构和医务人员的义务（3）医疗机构只能建议转诊，患者具有自主决定权

4、。患者有权决定转诊治疗，但在病情极不稳定或随时有危及生命可能情况下，无论是否转诊，均应签署一份书面文件，说明在临床医师的充分说明和理解基础上作出的最终决定。（4）对危急病人必须进行急救处置。《医疗机构管理条例》第三十一条未规定，医疗机构在对危急病人作适当的急救处置后才可以转诊。但是，基于医疗机构所承担的注意义务，在为急危患者进行转诊时，医疗机构还是必须进行相应的急救处置。医疗机构和医务人员的义务（5）转诊程序合法。医疗机构因限于设备和技术条件，对不能诊治的病员，应由科内讨论或由科主任提出，经医院科报请院长或

5、主管业务的副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意方可转院。如估计途中可能加重病情或死亡者，医疗机构应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院。较重患者急需转院时，应在急救处置后，派医护人员护送。患者转院时，应将病历摘要随病员转院。医疗机构和医务人员的义务5附随义务一般注意义务，也称善意注意义务或保护义务，是指医务人员在医疗服务过程中对广泛患者的生命与健康利益的高度责任心，对广泛患者的人格尊重，对医疗服务工作的敬业、忠诚和技能的追求上的精益求精。特殊注意义务，是指在具体的医疗服务过程中，医务人员对每一环节的医

6、疗行为所具有的危险性加以注意的具体要求。医务人员对于患者具有提供医疗服务的义务，并且对于患者所发生的疾病以及疾病、治疗所引起生命健康上的危险性，具有预见和防止的义务，也即高度危险注意的义务。特别行政区法律国际公约、国际惯例规章（省会所在地市政府）规章（较大市政府）地方性法规（省会市人大及委员会）自治条例单行条例（自治州、县人大）地方性法规（较大市人大及常委会）及常委会）宪法中的卫生法律规范（全国人大）法律中的卫生法律规范（全国人大及其常委会）行政法规（国务院）部门规章（国务院部、委）地方规章（省、自治区、直

7、辖市政府）地方性法规（省、自治区直辖市人大及常委会）自治条例单行条例（自治区人大及常委会）中华人民共和国传染病防治法（2001.05.01）中华人民共和国职业病防治法（2002.05.31）中华人民共和国国境卫生检疫法（2001.05.01）中华人民共和国红十字会法（2001.05.01）中华人民共和国母婴保健法（2001.05.01）中华人民共和国献血法（2001.05.01）中华人民共和国食品卫生法（2001.05.01）中华人民共和国药品管理法（2001.05.01）中华人民共和国执业医师法（2001

8、.11.22）护士条例（2008.5.12）医疗事故处理条例公共场所卫生管理条例精神药品管理办法医疗机构管理条例医疗事故技术鉴定暂行办法医疗事故分级标准（试行）926400医药卫生法律渊源医疗侵权医疗机构在从事诊疗护理等活动中因违法性行为或技能的不合理欠缺而侵害患者合法权利的行为。医疗纠纷行政责任刑事责任民事责任医疗纠纷泛指患者与医疗机构或医务人员在形成了医疗法律关系的基础上，就医疗行为的需求、采取的手段、期望的