规范医疗文书的书写质量与管理防范医疗纠纷

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1、规范医疗文书书写质量与管理防范医疗纠纷临沂市人民医院医疗安全管理办公室尹永学11当前病案书写中存在的主要问题2防范措施2医疗文书——是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。3医疗文书的重要性：1、是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断,治疗护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。42、是反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程,是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。3、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。54、是临床教学、科研和信息管理

2、的基础资料。5、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。6、是解决医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定、判断医务人员的医疗行为与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据，是具有法律效力的医疗文件。67近几年来，我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，各省都有统一的标准要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。根据《侵权责任法》患者也有权复印或复制:门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、8检验报告、医学影像资料特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。9因此，临床医师从实习开始，直至行医的全过程

3、，包括各级各类执业医师都必须以极端负责的精神和事实求是的态度，严格按照规定认真地书写病历。10一、当前病案书写中存在的主要问题（一）书写不认真。1、病历书写格式不符合要求。2、书写过于简单,有的象流水帐，篇幅冗长，重点不突出，病情、症状说不清，缺乏分析判断能力。113、错别字连篇，字迹潦草，难以辩认，医疗记录过于繁乱，用语不当，缺乏医学术语，外文缩写与中文混杂于一起。124、缺项、漏项、错项，病变部位左写成右，性别男写成女，年龄的错误，手术日期错误，甚至有的在个人史中出现男性已绝经，婴儿有吸烟史的记录，一份病历中有两个人的名字。135、不记载上级医师的

4、指示，重要医疗措施无记录。用药、停药不记录，用药无医嘱可证，甚至无医师的签名。14（二）丢失、伪造、涂改病历。只要病历丢失、伪造，医方肯定败诉。病历涂改后失去病历的真实性医方要承担法律责任。在山东省医学会对近200起医疗纠纷进行鉴定的过程中发现，15院方涂改甚至伪造病历现象较为普遍，1/3以上鉴定案例涉及到病历的真实性问题。从已鉴定的这些医疗纠纷来看，“病历纠纷”已成为医患双方在鉴定过程中争论的一个焦点。在医疗事故鉴定会上，对病历的真实性提出异议的患者也越来越多。16这说明患者在越来越注重维权的同时，也反映出目前医务人员在病历书写方面的确存在诸多不规范

5、的地方。案例1、（说话不当）2006年4月，某患者因脑血管病在某医院住院6天死亡。家属办完丧事10天后，到医院要求复印病历，开始医方以找不到人为借口，17当找到工作人员时，患方发现医生仍在填写病历。医生说：“病历还没改好”。其家属当时就产生怀疑。因此产生了纠纷。18案例2、（病历丢失）病历丢失医院赔偿近10万元（其中精神抚慰金达2万元）。患者因老年痴呆在北京某医院住院治疗，因病情不断加重，最终抢救无效死亡。当时医院没有建议进行尸检。当家属要求复印病历时，医方却说部分病历丢失。19家属认为由于医方的错误导致患者死亡，将医方告上法庭。要求医方赔偿17万元人

6、民币。法院认为，当事人遗失、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的，20内容导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的诉讼后果。医院对患者的病历保管不力，导致该病历丢失，应承担赔偿责任。根据患者自身疾病的状况，判决医方承担全部经济损失的70%（10万元）。21案例3：（伪造病历被判刑）西安公开宣判首例“医生伪造证据案”，2001年4月20日，某县医院外科张医生的同事找他，说：“她的老公被人打了，出院后，对方不愿意出医疗费，态度还不好，就把那两个人告了，法院说要有证据，可她老公的住院时间只有3天

7、，22要打官司，就得把病历上的时间写长一点，把病情写重一点。这事只能求你帮忙了”。张医生碍于面子，答应改写病历。利用三个晚上，让实习生帮他重新写了一份患者的病历。23把住院3天写成33天，把脾破裂轻度写成中度。入院时无昏迷写成昏迷40多分钟等内容。张医生口述，实习生写，病历写好后，张医生却不敢签名，而让实习生代他签名。肇事方两人被判刑。24肇事方不服，又将张医生“伪造病历”告上法庭，经法院调查确认病历属于伪造，张医生和他的同事及实习生因伪造证据罪均被判处有期徒刑1年。25案例4、（做伪证被判刑）某医院两名医生在公安机关侦查以故意伤害致死案时，向公安机关

8、提供了虚假病历及证言，并纠集他人统一口径。事实上，被害男子是被人殴打致死，送进医院盲流区没有进