浅谈非瓣膜心房颤动患者的抗凝治疗

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1、-------Δ浅谈非瓣膜心房颤动患者的抗凝治疗杜海燕倡，林　阳＃（首都医科大学附属北京安贞医院药事部，北京　１０００２９）中图分类号　Ｒ９７３＋．２文献标志码　Ａ　　　 ＤＯＩ　１０畅１４００９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２-２１２４．２０１５．０５．００２文章编号　１６７２－２１２４（２０１５）０５－０５６５－０３-----------　　心房颤动（ａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ，ＡＦ）是临床最常见的心律失常之一。流行病学研究结果显示，我国３０～８５岁居民中ＡＦ患病率为０畅７７％，其中８０岁以

2、上人群患病率达３０％以上。血栓栓塞性并发症是ＡＦ致死致残的主要原因，而卒中则是最常见的表现类型。在非瓣膜性ＡＦ（约５％）是非ＡＦ患者中，缺血性卒中的每年发生率患者的２～７倍［１］。国内多中心临床对照研究结果显示，住院患者ＡＦ的卒中发生率为２４畅８％，且有明显随年龄增加的趋势，８０岁人群以上卒中患病率高达３２畅９％［２］。越来越多的研究证实，抗凝治疗对于这类患者的卒中预防具有关键性的影响［３-４］。对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药［３-４］。对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药有助于

3、显著降低缺血性卒中的发生率。目前已有多种口服抗凝药（ｏｒａｌａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ，ＯＡＣ）应用于临床，如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。目前国际上最新治疗指南明确推荐，伴有卒中风险的ＡＦ患者应该接受ＯＡＣ治疗，而不是效果稍逊的阿司匹林等抗血小板药治疗登［５-６］。然而，来自ＧＬＯＲＩＡＴＭ-ＡＦ记研究计划的最新全球性数据结果显示，中国ＡＦ患者华法林使用率最低，仅为２０畅３％，欧洲则最高，使用率达６３畅９％；此外，大多数中国患者（５３畅７％）接受了抗血小板治疗，而欧洲则为２７畅１％

4、。影响ＯＡＣ使用的主要原因是临床医师和患者往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。因此，判断ＯＡＣ的使用时机和合理使用ＯＡＣ分基础上将ＡＦ患者年龄≥７５岁由１分改为了２分，增加了血管疾病、年龄６５～７４岁、女性三个危险因素，最高积分为９分积分≥［５-６］。２０１２年欧洲ＡＦ指南指出：ＣＨＡ２ＤＳ２-ＶＡＳｃ１分的患者，应选择华法林或新型口服抗凝药（ｎｅｗｏｒａｌａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔ，ＮＯＡＣ）；无卒中危险因素患者不推荐抗栓治疗。２０１４年美国ＡＦ指南指出，既往脑卒中、

5、ＴＩＡ或ＣＨＡ２ＤＳ２-ＶＡＳｃ评分≥２分非瓣膜性ＡＦ患者均可应用ＮＯＡＣ。比较２种卒中危险评估系统可见，ＣＨＡＤＳ２评分能够用简单的方式筛选出真正的卒中高危患者，筛选出最需要抗凝治疗的对象；而ＣＨＡ２ＤＳ２-ＶＡＳｃ评分的主要作用是筛选出真正低危的、不需要抗凝治疗的ＡＦ患者，从而避免过度抗凝治疗。ＣＨＡ２ＤＳ２-ＶＡＳｃ积分是基于欧洲人群抗凝治疗覆盖率已较高，推广该评分系统有助于避免真正低危的ＡＦ患者进行抗凝治疗。而亚洲和欧洲人的卒中类型存在差异，ＣＨＡ２ＤＳ２-ＶＡＳｃ评分系统能否应用于我国Ａ

6、Ｆ诊疗的临床实践尚不明确。结合我国目前ＡＦ患者中ＯＡＣ应用率、抗凝达标率均很低的治疗现状，-----------就这两个问题进行探讨。是关键，现将1　OAC使用时机的选择在确定患者是否适于进行抗凝治疗前，应首先进行卒中和出血事件风险评估，评估其获益风险比，即只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时，方可启动抗凝治疗。1畅1　AF患者卒中风险评估工具：CHADS2积分和CHA2DS2-VASc积分ＣＨＡＤＳ２积分包括充血性心力衰竭、高血压、年龄≥７５岁、糖尿病、既往卒中或短暂性脑缺血发

7、作（ｔｒａｎｓｉｅｎｔｉｓｃｈｅｍｉｃａｔｔａｃｋ，ＴＩＡ）等危险因素，前４项因素各积１分，卒中／ＴＩＡ２分。最初定义ＣＨＡＤＳ史积２积分０分为低危、１～２分为中危、≥３分为高危。而近年来研究结果均显示，ＣＨＡＤＳ２的ＡＦ积分为１分患者仍然可以从华法林抗凝治疗中获益。因此，欧美最新指南提出采用新的评分系统ＣＨＡ２ＤＳ２-ＶＡＳｃ评分替代ＣＨＡＤＳ２评分，进行ＡＦ患者的卒中风险评估：它在ＣＨＡＤＳ２积Δ基金项目：科技部“重大新药创制”枟心血管疾病等新药临床评价研究技术平台建设枠（Ｎｏ．２０１２ＺＸ０

8、９３０３０１６）；北京市科技成果转化和产业化项目统筹资金资助（Ｎｏ．Ｚ１２１１００００６１１２０６２）倡副主任药师。研究方向：临床药学、临床药理学。Ｅ-ｍａｉｌ：ｈａｉｙａｎｄｕ２００７＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ＃通信作者：主任药师，教授，硕士生导师。研究方向：临床药学、临床药理学。Ｅ-ｍａｉｌ：ｌｉｎｙａｎｇ３６２３＠１６３．ｃｏｍ在我国相对紧迫的问题是尽快在卒中高危患者中启用抗凝治疗，ＣＨＡＤＳ２评分系统在我国现阶段ＡＦ抗凝临床实践中可能更具实用价值。同时，简单的评估方案更容易推广并被