浅谈非瓣膜心房颤动患者的抗凝治疗

浅谈非瓣膜心房颤动患者的抗凝治疗

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1、Δ浅谈非瓣膜心房颤动患者的抗凝治疗杜海燕倡,林 阳#(首都医科大学附属北京安贞医院药事部,北京 100029)中图分类号 R973+.2文献标志码 A    DOI 10畅14009/j.issn.1672-2124.2015.05.002文章编号 1672-2124(2015)05-0565-03  心房颤动(atrialfibrillation,AF)是临床最常见的心律失常之一。流行病学研究结果显示,我国30~85岁居民中AF患病率为0畅77%,其中80岁以上人群患病率达30%以上。血栓栓塞性并发症是AF致死致残的主要原因,

2、而卒中则是最常见的表现类型。在非瓣膜性AF(约5%)是非AF患者中,缺血性卒中的每年发生率患者的2~7倍[1]。国内多中心临床对照研究结果显示,住院患者AF的卒中发生率为24畅8%,且有明显随年龄增加的趋势,80岁人群以上卒中患病率高达32畅9%[2]。越来越多的研究证实,抗凝治疗对于这类患者的卒中预防具有关键性的影响[3-4]。对于发生卒中风险增高的患者,合理应用抗凝药[3-4]。对于发生卒中风险增高的患者,合理应用抗凝药有助于显著降低缺血性卒中的发生率。目前已有多种口服抗凝药(oralanticoagulation,OAC)

3、应用于临床,如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。目前国际上最新治疗指南明确推荐,伴有卒中风险的AF患者应该接受OAC治疗,而不是效果稍逊的阿司匹林等抗血小板药治疗登[5-6]。然而,来自GLORIATM-AF记研究计划的最新全球性数据结果显示,中国AF患者华法林使用率最低,仅为20畅3%,欧洲则最高,使用率达63畅9%;此外,大多数中国患者(53畅7%)接受了抗血小板治疗,而欧洲则为27畅1%。影响OAC使用的主要原因是临床医师和患者往往高估了华法林的出血危险,而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。因此,判断OAC的使用时机

4、和合理使用OAC就这两个问题进行探讨。是关键,现将1 OAC使用时机的选择在确定患者是否适于进行抗凝治疗前,应首先进行卒中和出血事件风险评估,评估其获益风险比,即只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时,方可启动抗凝治疗。分基础上将AF患者年龄≥75岁由1分改为了2分,增加了血管疾病、年龄65~74岁、女性三个危险因素,最高积分为9分积分≥[5-6]。2012年欧洲AF指南指出:CHA2DS2-VASc1分的患者,应选择华法林或新型口服抗凝药(neworalanticoagulant,NOAC);无卒中危险因素患者

5、不推荐抗栓治疗。2014年美国AF指南指出,既往脑卒中、TIA或CHA2DS2-VASc评分≥2分非瓣膜性AF患者均可应用NOAC。比较2种卒中危险评估系统可见,CHADS2评分能够用简单的方式筛选出真正的卒中高危患者,筛选出最需要抗凝治疗的对象;而CHA2DS2-VASc评分的主要作用是筛选出真正低危的、不需要抗凝治疗的AF患者,从而避免过度抗凝治疗。CHA2DS2-VASc积分是基于欧洲人群抗凝治疗覆盖率已较高,推广该评分系统有助于避免真正低危的AF患者进行抗凝治疗。而亚洲和欧洲人的卒中类型存在差异,CHA2DS2-VASc

6、评分系统能否应用于我国AF诊疗的临床实践尚不明确。结合我国目前AF患者中OAC应用率、抗凝达标率均很低的治疗现状,在我国相对紧迫的问题是尽快在卒中高危患者中启用抗凝治疗,CHADS2评分系统在我国现阶段AF抗凝临床实践中可能更具实用价值。同时,简单的评估方案更容易推广并被广大临床医师所应用。因此,我国的现行指南和共识还是推荐CHADS[1,7]。若无禁忌证,所有1畅1 AF患者卒中风险评估工具:CHADS2积分和CHA2DS2-VASc积分CHADS2积分包括充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、既往卒中或短暂性脑缺血发

7、作(transientischemicattack,TIA)等危险因素,前4项因素各积1分,卒中/TIA2分。最初定义CHADS史积2积分0分为低危、1~2分为中危、≥3分为高危。而近年来研究结果均显示,CHADS2的AF积分为1分患者仍然可以从华法林抗凝治疗中获益。因此,欧美最新指南提出采用新的评分系统CHA2DS2-VASc评分替代CHADS2评分,进行AF患者的卒中风险评估:它在CHADS2积Δ基金项目:科技部“重大新药创制”枟心血管疾病等新药临床评价研究技术平台建设枠(No.2012ZX09303016);北京市科技成果

8、转化和产业化项目统筹资金资助(No.Z121100006112062)倡副主任药师。研究方向:临床药学、临床药理学。E-mail:haiyandu2007@sina.com#通信作者:主任药师,教授,硕士生导师。研究方向:临床药学、临床药理学。E-mail:li

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