肘内外侧小切口联合入路治疗ⅲ型肱骨髁上骨折

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1、肘内外侧小切口联合入路治疗Ⅲ型肱骨髁上骨折杨振邦刘世平杨文学【摘要】目的探讨肘内外侧联合入路交叉克氏针固定治疗儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折的方法和临床疗效。方法从2001年1月至2007年12月应用该方法治疗儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折45例，通过肘内外侧小切口联合入路，直视下观察骨折对位达到解剖对位后交叉克氏针固定骨折。结果43例患者获得随访，骨折4～6周均临床愈合。根据Flynn评分标准，优21例，良18例，一般4例，优良率90.7％。结论该方法骨折对位及固定效果好，患儿肘关节功能恢复好，无神经损伤、肘内翻畸形、肘外翻畸形及屈伸障碍等并发症，值得推广应用。【关键词】儿

2、童肱骨髁上骨折内外侧入路克氏针固定肱骨髁上骨折是一种儿童常见的骨关节损伤，占肘部骨折的50％～60％〔1〕。由于儿童肱骨髁部宽而扁薄，骨折后复位困难不易维持，对位差，易发生肘内翻畸形和关节活动受限等问题。故我们自2001～2007年采用微小切口经肘内外侧联合入路，交叉克氏针固定治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折45例，疗效满意，现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组45例，男33例，女12例；年龄2～12岁，平均7.35岁。致伤原因：均为玩耍或行走时跌伤。骨折类型：均为新鲜闭合GartlandⅢ型骨折，其中尺偏型31例，桡偏型14例；其中合并桡神经损伤

3、5例，正中神经损伤2例。受伤到手术时间：6h～7d。1.2手术方法采用基础加臂丛神经阻滞，驱血后上止血带。于肘关节外侧肱骨外上髁上以骨折线为中心作2～3cm长切口，从肱挠肌、挠侧伸腕肌与肱三头肌之间进人，外上髁嵴上切开骨膜，窄骨刀前后稍推移骨膜，显露骨折，清除凝血块牵开嵌夹于骨折端的软组织后，术者将左手示指伸人骨折前方触摸内前方对位情况，先持续轻柔地牵引纠正重叠移位，再纠正侧方和旋转移位。牵引同时配合食指和拇指夹持推顶作用能基本准确复位骨折。然后触摸清楚内上髁，避开尺神经沟后在其稍前方作长1～1.5cm切口，从肱三头肌内侧缘进入显露骨折端内侧部分，这样内外

4、侧可通过直视下判断复位是否良好，不良时再作调整直至满意。分别从肱骨内外上髁与肱骨干的矢状面成角40°～50°处以及与冠状面向后成角10°处钻人直径1.5～2.0mm的克氏针，穿过对侧近端皮质有落空感就停钻，使针尖穿出对侧皮质2～3mm，2枚克氏针在骨折线近端2～4cm内交叉。C型臂X线机透视下位置满意，活动关节骨折稳定后剪断针尾折弯留置皮下，冲洗创腔仔细止血。外侧置橡皮条引流，40可吸收线皮内缝合。屈肘40°～60°，尺偏型前臂旋前、桡偏型旋后位石膏托固定。2周后去石膏功能锻炼，4～6周拔除克氏针。1.3结果本组平均住院7d(3～14d)，43例获得随访

5、，平均随访15个月(6～24个月)。术后1周、1.5个月、5个月摄患肘正侧位片，骨折4～6周均临床愈合。无一例出现Volkmann缺血肌挛缩及肘内、外翻畸形。术前检查有桡神经及正中神经损伤的患儿均在3个月内恢复。根据Flynn功能评定标准，即把提携角和功能丧失度同健侧对比(优0°～5°，良6°～10°，一般11°～15°，差大于15°)，综合屈伸功能评价结果：优21例，良18例，一般4例，优良率90.7％。2讨论Ⅲ型肱骨髁上骨折是严重的儿童肘部损伤，发生在肱骨最薄弱的部分，即由鹰嘴窝、冠状突窝构成的区域，骨折的横断面显示其内外侧及其中央部分仅是一个薄的条状

6、骨块。轻度的旋转未矫正就会造成骨折端接触面积明显减少，稳定性下降。旋转移位不纠正，内侧骨柱没有支撑，会导致骨折远端向内侧倾斜，引起肘内翻畸形。Ⅲ型肱骨髁上骨折其前后方骨膜完全断裂，骨折端呈三维畸形，既有侧方移位，又有前后方成角移位，还存在水平旋转移位。骨折移位必须从三个平面都得到纠正，才能得到良好的复位〔2〕。我们不主张多次手法复位，不仅患儿痛苦大，更加重局部组织损伤，增加肘关节功能活动受限的风险。手术时机应避开肿胀高峰期，肿胀重者须抬高患肢悬吊牵引并加强脱水治疗，在肿胀减轻后手术。肱骨髁上骨折手术方法大体有以下几种：a)闭合复位交叉克氏针固定，该术式虽然

7、微创，但我们认为因局部肿胀及可能软组织嵌夹，难以一次解剖复位和穿刺时维持复位的骨折，术中多次C型臂X线机透视了解骨折对位情况致放射线损伤，术后并发症多而难以广泛应用。b)肱三头肌舌形瓣入路交叉克氏针固定，该入路虽然显露相对充分，但破坏了肱三头肌的连续性，术后必将出现纤维化及周围黏连，限制了早期功能锻炼，目前基本很少采用。c)外侧切口交叉克氏针固定，该术式虽然创伤小，但仅能直视下显露骨折外侧，易发生肘内翻畸形，而且内侧闭合穿针有较高的尺神经损伤发生率〔3〕，尤其过度屈肘位尺神经易前移，发生损伤可能性更高。d)内外侧联合入路交叉克氏针固定，该术式虽然创伤相对较

8、大，但能达到直视下解剖对位，复位固定能一次成功，明显缩短了手术时间