关节镜下与开放手术联合治疗复发性髌骨脱位

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1、关节镜下与开放手术联合治疗复发性髌骨脱位沈生军，杨杰山，官众张广源【摘要】〔目的〕探讨关节镜下与开放手术联合治疗复发性髌骨脱位的效果。〔方法〕对26例患者，在关节镜下探查，软骨修整、钻孔，游离体摘除及外侧支持带松解，然后行开放性的内侧支持带紧缩，胫骨结节内下移抬高术。术后随访12～43个月，平均27个月。〔结果〕26例患者脱位均未复发，Q角术前18.3°±4.5°，术后10.4°±1.5°（P＜0.01），IKDC膝关节功能主观评分术前48.3±5.2分，术后93.2±3.1分（P＜0.01），Lysholm膝关节功能综合评分术前50.8±6.9

2、分，术后94.1±3.8分（P＜0.01）。〔结论〕此手术方法具有创伤小、恢复快、复发率低、效果可靠等优点。【关键词】关节镜下；开放性；复发性髌骨脱位复发性髌骨脱位临床上较为常见，尚无有效的保守治疗方法，多数学者主张积极手术治疗，否则，不能避免关节软骨的进一步损伤。作者采用关节镜下探查，软骨修整、钻孔，游离体摘除及外侧支持带松解术，然后开放性的内侧支持带紧缩，胫骨结节内下移抬高术联合治疗复发性髌骨脱位，取得良好效果。1资料与方法1.1一般资料2003年1月～2007年12月，治疗26例患者，女20例，男6例；左膝14例，右膝12例；年龄17～20

3、岁，平均18.3岁；脱位次数2～5次，所有病例均得到长期随访。术前检查：26例患者恐惧试验、髌骨倾斜试验均阳性，Q角：14°～28°，平均18.3°±4.5°，屈膝30°位拍膝关节正侧位及髌骨轴位片，测量Blumensaat线(股骨髁间窝位线)和Insall指数〔1〕(髌腱长度与髌骨长度之比)判断髌骨高低及倾斜。关节松弛度：I度2例，II度14例，Ⅲ度10例。1.2手术方法采用腰麻或硬膜外麻醉。首先，在关节镜下通过常规前内、前外侧入路探查膝关节，术中发现半月板损伤9例，其中外侧6例，内侧3例，予以修整，髌股关节软骨损伤26例，行软骨修整钻孔术处理

4、。1.2.1外侧支持带松解通过前外入口入器械及外上入口进镜子，观察髌骨的轨迹，并行外侧支持带松解。松解范围：股外侧肌远侧1／3至胫骨结节的支持带，松解至皮下，在台上作髌骨倾斜，使髌骨的轴线至少超过水平线70°。1.2.2胫骨结节内下移抬高从胫骨结节远端3cm至髌骨内侧缘中下作一切口，显露胫骨结节、髌腱、内侧中下部支持带，用摆锯作纵向截骨长度约6cm，保留骨块远端的骨膜。在术中用量角器测量Q角，内移骨块，矫整Q角至正常。一般内移1～1.5cm，高位髌骨下移的距离等于根据术前X线片测得的毫米数，下移0.5～0.8cm。在固定截骨块的胫骨处用3.5mm

5、钻头打三个眼，以促进截骨块与胫骨的愈合，用2枚克氏针临时固定骨块，屈膝关节观察髌骨的轨迹。另外，屈膝必须过90°，以便防止形成低位髌骨及利于术后康复，最后用2枚拉力钉进行固定，通过截骨块的厚度(0.8～0.9cm)，抬高髌骨。1.2.3内侧支持带紧缩切开内侧中下部支持带，用小拉钩将皮肤纵向拉起用组织剪剪开中上部分支持带，将其折叠缝合，用手将髌骨向外推，此时髌骨内侧很紧，髌骨略向外移动后很快又回原位，说明紧缩合适。1.3术后康复术后膝关节伸直位固定4周，5日练习股四头肌收缩，不做直抬腿动作；2周后在医生的保护下，练习膝关节屈曲；4周后换用软膝护具固

6、定4～8周，加强下肢主动肌练习；术后8周关节屈伸达正常。1.4术后随访术后通过临床检查，影像学检查，IKDC(国际膝关节评分委员会)膝关节功能主观评分，Lysholm膝关节功能综合评分，将所得数据进行配对t检验。2结果术后患者随访12～43个月，平均27个月，所有病例未发生再脱位，恐惧试验、髌骨倾斜试验均阴性；Q角术前18.3°±4.5°，术后10.4°±1.5°(P0.01)；IKDC膝关节功能主观评分术前48.3±5.2分，术后93.2±3.1分(P0.01)；Lysholm膝关节功能综合评分术前50.8±6.9分，术后94.1±3.8分(P

7、0.01)。3讨论髌骨脱位的因素较多，综合文献有以下发育异常者易导致髌骨脱位〔2〕：(1)髌骨形状异常；(2)股骨外髁低平；(3)髂胫束的挛缩；(4)内侧支持带松弛，外侧支持带挛缩；(5)Q角增大；(6)膝内、外翻畸形；(7)高位髌骨。髌骨脱位的患者存在Q角的增大、高位髌骨等病理基础，而外伤只是诱因。当发生初次脱位后，未经治疗髌骨长期处于向外移位的病理状态下，继而发生内侧关节囊的松弛和外侧支持带挛缩。作者认为在复发性髌骨脱位的因素中，Q角的增大和高位髌骨是最主要的病理基础，而内侧支持带松弛和外侧支持带挛缩是在前者因素下，髌骨初次脱位后长期处于向外

8、脱位的趋势下所造成的。复发性髌骨脱位的手术目的在于系统地纠正所有存在的异常，防止脱位复发和髌骰关节软骨进一步损伤。目前，治疗复发性髌骨脱