外伤性脑积水伴颅骨缺损同期手术治疗

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1、外伤性脑积水伴颅骨缺损同期手术治疗董玉萍，张志学，董文明，倪万成，褚万银【摘要】为探讨外伤性脑积水伴颅骨缺损同期手术治疗疗效，分析36例患者资料。本组病例均为单侧颅骨缺损，在全麻下先行侧脑室-腹腔分流术，再行颅骨成形术。结果，患者反应迟钝均改善，癫痫无发作，大小便障碍者8例明显改善。显示外伤性脑积水伴颅骨缺损同期手术治疗疗效确切，并发症少。【关键词】脑积水;颅骨缺损;脑室-腹腔分流术;颅骨成形术外伤性脑积水(Post-traumatichydrocePhalus，PTH)是颅脑损伤后常见并发症，

2、Dandy最早描述并总结其发生概率为0.7%～29%，PTH常伴有因减压术致颅骨缺损，既往此类病例多先行脑室-腹腔(V-P)分流术，待脑膨出消失后，再行颅骨成形术。统计我院自2004年2月至2008年1月共收治外伤性脑积水伴术后颅骨缺损病人36例，均同期行V-P分流和颅骨成形术，效果满意，现分析如下。　　1临床资料　　1.1一般资料本组男29例，女7例，年龄20～62岁，发生时间为术后5周～11个月，全部病例均为单侧额颞或额颞顶颅骨缺损。临床表现为反应迟钝28例，大小便障碍12例，癫痫2例，三者

3、合并存在4例。CT示侧脑室，第三、四脑室均有扩大。　　1.2方法术前常规腰穿，了解颅内压力及脑脊液生化，本组30例颅内压力正常，6例稍高，蛋白含量均正常。手术在全麻下进行，先行V-P分流术，脑室穿刺点均选在颅骨缺损的对侧额角，穿刺成功后，缓慢放出部分脑脊液，使膨出的脑组织回缩至平骨窗平面，分流管选用美国进口PS中压管。再行颅骨成形术，按原切口进入，术后置皮下引流条或负压引流管，加压包扎，颅骨修补材料均为进口三维钛网。　　2结果　　2例出现皮下积液，经穿刺、加压包扎后吸收，无感染病例。2例有癫痫症

4、状者，随访1年无发作;有大小便障碍者，8例明显改善;智力迟钝者，随访半年，其精神状态、反应力均有好转。复查CT脑室扩大均有不同程度缩小。　　3讨论　　PTH大多由颅脑外伤引起蛛网膜下腔出血，大量的血性脑脊液对脑膜产生刺激，引起无菌性炎症，使蛛网膜与软脑膜之间发生黏连，甚至堵塞蛛网膜颗粒，造成脑脊液循环和吸收障碍。PTH分为急性和慢性，急性发生于2周之内，发病急，进行性恶化，病死率高;慢性多见于3周～6个月，或迟至6～12个月，多为交通性脑积水[1]。大骨瓣减压术可起到外减压作用，但使脑组织失去了

5、颅骨的保护，使颅内外大气压压力差改变，造成脑组织移位，脑脊液循环障碍，从而导致脑积水[2]。脑积水合并颅骨缺损后，脑组织膨出，脑压降低，这可能是脑积水合并颅骨缺损患者颅内压多在正常范围的原因之一。既往此类病例多先行V-P分流术，待脑膨出消失后，再行颅骨成形术。荆俊杰等[3]报道同期行V-P分流与颅骨成形术，脑积水改善，均未见严重并发症。　　本组病例选择同期行V-P分流与颅骨成形术，一方面可增加手术的协调效应，减少并发症，减少多次手术、麻醉所带来的风险;另一方面，可减轻病人的经济负担与精神压力;同

6、时，早期颅骨修补可使局部脑血流量增加15%～30%[4]，松解硬膜与皮瓣及骨窗边缘的黏连，解除对脑表面血管的牵拉，改善局部血流动力学，促进神经功能的恢复。有术者认为减压术后早期行颅骨修补术，可有效减少癫痫的发生，促进神经功能的恢复[5]。笔者认为，同期手术取得良好效果，不增加手术风险及并发症，关键应注意以下几点：(1)术中首先行脑室穿刺引流，使膨出的脑组织平骨窗平面，不易放液过多过快，否则易引起桥静脉断裂形成硬膜下血肿，或硬膜剥离形成硬膜外血肿。(2)有人报道在原骨窗附近的颅骨上行脑室穿刺[6]

7、，本组选择均在颅骨缺损对侧额角穿刺，避免修补过程中及术后引流管的移位及骨片对引流管的损伤。(3)术中小心分离硬脑膜(或假性脑膜)，若有破损，应严密修补，防止脑脊液漏，同时仔细止血，避免血性脑脊液堵塞分流管。(4)分流管腹腔端置于肝脏隔面15～20cm，并固定于肝圆韧带，减少大网膜包裹。(5)术后皮下置引流条或负压引流管，加压包扎，防止皮下积液。(6)术后严密控制感染，有报道认为并发感染是本术式最严重的并发症[7]。　　总之，同期行颅骨成形及V-P分流术是外伤后脑积水合并颅骨缺损的一种有效、切实可

8、行的治疗手段。【