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时间:2018-11-24
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1、免疫抑制剂治疗炎症性肠病 Subjectheadings inflammatorybomunosuppressiveagents/therapeuticuse;azathioprine/therapeuticuse;cyclosporins/therapeuticuse 1990年以前,有关免疫抑制剂治疗炎症性肠病(inflammatoryboercaptopurine,6-MP)、环孢菌素(cyclosporine,CYC)、氨甲喋呤(methortrexate,MTX)疗效较好. 1 AZA和6-MP 1.1 临床疗效 AZA的分子结构中55%是6-
2、MP,88%的AZA在体内很快经过亲核酶和巯基反应转变为6-MP,二者作用近似.Eg/kg·d~3.0mg/kg·d和安慰剂治疗42例克隆氏病(Crohn’sdisease)4mo其有效率分别为76%和38%(P<0.03),Candyetal〔2〕治疗45例Crohn’s病12mo和安慰剂组对照其有效率分别为56%和10%(P<0.001),Presentetal应用6-MP1.0mg/kg·d~1.5mg/kg·d和安慰剂治疗72例Crohn’s病12mo其有效率分别为72%和14%(P<0.01),Hao其有效率分别为64%和41%(P<0.04);总之,
3、AZA和6-MP治疗IBD中的Crohn’s病和UC有显著疗效,但最少需用3mo~4mo,时间较长为不足之处,Sandbornetal〔4〕提出足够剂量静脉注射可缩短产生疗效的时间. 1.2 副作用 AZA和6-MP治疗IBD时可产生两种副作用,一是过敏性反应,可能系药物本身引起,有胰腺炎、发烧、皮疹、关节痛、恶心、腹泻等;二是非过敏性反应,可能系所用药物剂量和其他代谢产物所引起,如白细胞减少,血小板减少、感染、肝炎、恶变等.Conneletal〔5〕在一组大系列治疗后患者的随访中报告:15%的患者发生副作用,其中胰腺炎占3%,骨髓抑制占2%,感染占7%,肝炎
4、占0.3%,其他反应占2%,恶变发生率在3%~4%之间(但比对照组之恶变率低). 1.3 用药剂量和对副作用检测 AZA和6-MP治疗IBD对照试验提示:产生疗效的药物剂量分别是2.0mg/kg·d~2.5mg/kg·d和1.0mg/kg·d~1.5mg/kg·d;如患者有白细胞和血小板减少时,应于开始用药之4o~2mo查一次;第一年内应每3mo~4mo查一次肝功能,尔后4mo~6mo复查一次,如临床疗效好且无副作用,可对上药连续使用1a~2a或更长时间. 2 CYC 2.1 临床疗效 FeaganBGetal〔6-8〕应用低剂量CYCnbsp;5mg/k
5、g·dpo,对三组慢性活动期Crohn’s和轻度Crohn’s患者进行临床对照试验治疗,仅有35%~40%有效率;Brynskovetal〔9〕用高剂量CYC7.6mg/kg·dpo,对急性Crohn’s病进行临床对照试验治疗,治疗组有效率59%,安慰剂组为32%,说明其疗效在两组之间有一定差异(P=0.03);SandbornTX 3.1 临床疗效 Chamoit-prieurCetal〔14-17〕报道MTX25mg/g/g/g/g/anTAetal〔20-22〕报道低剂量MTX长期维持治疗IBD可能出现肝纤维化/肝硬变;ScullyCJetal〔23〕指
6、出长期使用MTX还可能引起白细胞、血小板减少及骨髓抑制,其发生率约为10%~24%,但多数患者在发生轻度血细胞减少后暂时停用MTX,则即恢复. 3.3 用药剂量和副作用检测 MTXpo25mg/g/P和MTX联合应用:由于AZA/6-MP和MTX在细胞内的代谢产物半衰期太长、合用时会增加骨髓抑制的发生,目前尚未见联合使用治疗IBD的报道,一般在停用MTX后最少观察2P;CYC和MTX联合应用:二者合用易导致肾功能减退,故目前也未有二者联合使用的报道;但有学者指出:在用高剂量CYC治疗IBD时,当病情缓解后可和AZA/6-MP联合进行维持治疗,但由于未见正式公开
7、发表资料,我们认为对这种联合用药应采取慎重态度. 5 免疫抑制剂治疗IBD的程序 多数学者认为:对IBD治疗应根据病情采用程序化治疗,即:开始时最好使用毒性最小的药物如柳氮磺胺嘧啶、5-氨基水杨酸盐和甲硝唑,病情严重用上述药物无效时可选用激素治疗,如仍无效再用上述免疫抑制剂,如仍无效可考虑手术治疗;由于篇幅所限,现仅以常见的UC为例,将其程序化治疗方案用图1表示于下,可参改. 总之,免疫抑制剂治疗IBD的意见虽渐趋向一致,但尚未完全统一,多数学者认为对IBD使用免疫抑制剂对部分患者是有效地安全的;AZA/6-MP在治疗难治性Crohn’s病、瘘管型Crohn
8、’s病、激素依赖性UC和
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