多轴锁定钢板在胫骨平台骨折治疗中的初步应用

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1、多轴锁定钢板在胫骨平台骨折治疗中的初步应用.L.编辑。3讨论3.1胫骨平台骨折的手术治疗进展同其他部位骨折的治疗一样，胫骨平台骨折外科治疗的微创理念正日渐为临床医师认同并接受。经皮复位固定技术具有损失小、感染发生率较低的优点，但适应证有限，仅适用于骨折块发生塌陷或劈裂程度较轻的SchatzkerⅠ～Ⅲ型平台骨折。关节镜辅助技术一般常用于伴有韧带损伤或髁间隆起的胫骨平台骨折治疗，但由于关节镜较单纯X线透视操作更为复杂、观察范围受骨折区出血影响显得非常有限，以及灌洗液渗漏等原因，所以该技术并不比X线透视辅助下开放手术治疗胫骨平台骨折更有优势。近年来，一种经皮放置钢板的内固定技

2、术（minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis，MIPPO）逐渐被应用于胫骨平台骨折的外科治疗［3］。与MIPPO相应而生的带锁加压钢板（lockingpressiveplate，LCP）及LISS钢板等，由于不会在钢板和骨膜之间产生加压作用，所以对骨膜的压迫大为减轻，骨折部位血供得以最大限度的保护，具有明显的临床优势［4～5］。但对于复杂的胫骨平台骨折，由于软组织条件较差、间接复位困难等因素的影响，MIPPO技术的应用也受到了较大的制约。图3男，48岁，摔伤，SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折图3a、b术前X线片图3

3、c、d术前CT片图3e、f术后X线片示多轴锁定钢板固定，关节面恢复平整SchatzkerⅣ、Ⅵ型复杂胫骨平台骨折往往伴有全身其他部位的损伤及半月板、韧带或神经血管等膝关节周围结构的破坏。早期治疗，一般仅予以骨牵引制动、患肢抬高、脱水消肿等，待全身情况改善、局部软组织肿胀减退后再择期手术固定。以往手术所采用的前正中切口，显露较为广泛，但术后容易发生皮肤感染、坏死及骨不连等并发症。国内罗从风［6］等采用改良联合切口来治疗复杂胫骨平台骨折，通过较大的外侧切口显露外侧平台骨折并通过外侧的“骨折窗”复位内侧平台关节面，同时采用后内侧小切口直视下复位内侧柱骨折块，从而有效避开了胫前缺

4、血区并使得内侧平台的骨块得到了更为合理的支撑。外固定支架在复杂胫骨平台骨折的治疗上有其独到的优势，在快速简单稳定骨折的同时，可大大降低软组织相关并发症的风险。但单纯使用外固定架难以固定粉碎性骨折时数目众多的小骨折块，无法保证关节面的有效恢复，且存在钉道感染、螺钉松动的风险［7］。3.2多轴锁定钢板及其在胫骨平台骨折临床治疗中的初步应用与既往使用的普通支撑钢板相比，轴向锁定钢板可进行高稳定的内固定，避免复位丢失。此外，锁定钢板与骨膜组织的接触非常有限，对骨膜造成的压迫较小，从而避免了骨膜坏死的发生，有助于保护受累区域的血供，这可能也是使用锁定钢板治疗关节周围骨折后骨折不愈合

5、率下降的原因之一。螺钉拧入后，锁定钢板与锁定螺钉自成一体，成为一个稳定的系统，可保持骨折良好的对位对线，不论对于正常骨质还是骨质疏松的病例，均能提供较强的力学稳定［8］。与普通锁定钢板不同的是，本组病例采用的多轴锁定钢板的锁定螺钉设计特殊，当螺钉旋入锁定环时，螺钉头周围的螺纹与锁定环中的凹槽相咬合，使得锁定环逐渐膨胀，最终将锁定螺钉彻底固定在所选择的角度和方向上，而完全锁紧之前，锁定环可以自由旋转，锁定螺钉可沿30°锥形轨迹进行调整，以保证骨折块的复位及锁定螺钉方向的调整（图4）。因此，除了上述普通锁定钢板的治疗优势外，多轴锁定钢板还可根据骨折线的走向进行准确固定，术中修

6、正螺钉方向的操作也简单易行，而不必像单轴锁定钢板一样重新放置及规划螺钉的钉道。本组所有病例手术时间不超过2h，出血量平均仅为230ml，且术后随访中无1例发生复位丢失及螺钉松动等内固定相关并发症，也充分说明了多轴锁定钢板在治疗胫骨平台骨折中的优势。多数患者仅使用一枚多轴锁定钢板即可获得较好的固定；而对于双侧皮质均断裂且移位明显的复杂胫骨平台骨折，在使用双侧多轴锁定钢板后，也初步取得了较好的临床效果。当然，对于其远期治疗效果，有待于进一步随访观察。图4锁定螺钉可调角度范围示意图值得注意的是，使用多轴锁定钢板固定胫骨平台骨折时，极少数情况下干骺端部与骨面间会存在一定间隙，使钢

7、板显得不够服贴。此种情况下，普通钢板的做法是使用折弯器进行塑形，但多轴锁定钢板由于已预先塑形，再次折弯存在破坏锁定结构的可能性，所以对于钢板的干骺端部分应避免重新塑形，即使固定后与骨面不够服贴，也并不影响锁定螺钉固定的整体稳定性。其次，术前应常规行CT三维重建，以便判断所有骨折块的形状、大小及移位方向，预先设计所有锁定螺钉的方向，可有效避免锁定螺钉在骨质内互相干扰或穿出骨质表面的情况发生。在既要固定骨块又不互相干扰的前提下，应尽量将锁定螺钉置于不同的角度，这样有利于增加锁定钢板的稳定性。【参考