关于肺小结节诊疗的临床思考

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1、关于肺小结节诊疗的临床思考杨晓光2017.04.22什么是肺部小结节？肺小结节为小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影。可单发或多发。不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。孤立性肺结节无典型症状，常为单个、边界清楚、密度增高、直径≤3cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。局部病灶直径>3cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本次讨论范围内。肺小结节分类磨玻璃密度影（ground-glassopacity，GGO）：边界清楚也可不清楚，但其密度不足以掩盖在其中走形的支气管血管束，也称为磨玻璃密度结节（ground-g

2、lassnodule，GGN）依据其内是否含实性成分，分为：※纯磨玻璃密度（pureground-glassopacity，pGGO；无实性成分）※部分实性结节（part-solidGGN）※实性结节（solidGGN）磨玻璃密度影（ground-glassopacity，GGO）纯磨玻璃密度（pureground-glassopacity，pGGO；无实性成分）空泡型GGO部分实性结节（part-solidGGN），可见支气管充气征。实性结节（solidGGN），可见胸膜凹陷征。部分实性结节（part-solidGGN

3、），荷包蛋型。肺部结节诊治中国专家共识中华医学会呼吸病学分会肺癌学组中国肺癌防治联盟专家组共同制定（2015.04）肺小结节的评估方法临床信息影像学方法肿瘤标志物临床肺癌概率临床信息采集诊断和鉴别诊断相关信息如：患者年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归等。为鉴别诊断提供重要参考意见。影像学方法X线胸片和(或)胸部CT发现单个不明原因结节者，建议与患者的历史影像学资料对比(1C级)。X线胸片发现单个不明原因结节者，建议行胸部CT检查(结节处行薄层扫描)，以便更好地描述结节特征(1C级)。胸部

4、CT检查可提高肺结节的鉴别诊断率。肿瘤标志物目前尚无特异性肺癌标志物应用于临床诊断。常用的有：(1)胃泌素释放肽前体(progastrinreleasingpeptide，Pro-GRP)：作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物；(2)神经特异性烯醇化酶(neuronespecificenolase，NSE)：用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；(3)癌胚抗原(carcinoembryonicantigen，CEA)：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测；(4)细胞角蛋白片段19(cytok

5、eratinfragment，CYFRA21-1)：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考价值；(5)鳞状细胞癌抗原(squarmouscellcarcinomaantigen，SCC)：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。如果在随访阶段发现肿瘤标志物进行性增高，需要排除早期肺癌。恶性肿瘤的概率评估评估标准恶性肿瘤的概率低（<5%）中等（5%-65%）高（>65%）临床特征年轻，不吸烟，无恶性肿瘤病史，结节小，边缘规则和（或）非上叶低概率和高概率特征的混合年长，重度吸烟，有恶性肿瘤史，大结节，边缘不规则和（或）位

6、于上叶FDG-PET扫描结果低至中度临床概率和第FDG-PET活性弱或中度的FDG-PET活性SUV值增高的结节非手术活检（支气管镜检或TTNA）明确良性病变不能明确可疑恶性肿瘤CT随访完全或者趋向消散，结节进行性或持续缩小，或≥2年无增长（实性结节），或≥3-5年无增长（亚实性结节）不适用明确的增长证据临床肺癌概率计算预测模型：恶性概率=ex／(1+ex)(方程式1)X=-6.8272+(0.0391×年龄)+(0.7917×吸烟史)+(1.3388×恶性肿瘤)+(0.1274×直径)+(1.0407×毛刺征)+(0.

7、7838×位置)(方程式2)其中e是自然对数，年龄为患者的年龄(岁)，如果患者目前或者以前吸烟，则吸烟史=1(否则=0)；如果患者有胸腔外恶性肿瘤史>5年，则恶性肿瘤=1(否则=0)；直径为结节的直径(mm)，如果结节边缘有毛刺，则毛刺征=1(否则=0)；如果结节位于上叶，则位置=1(否则=0)。由梅奥临床研究人员开发，应用最广泛的预测模型。直径>8mm的实性结节的评估直径>8mm的实性结节的评估单个不明原因结节直径>8mm者：1.建议临床医师通过定性地使用临床判断和(或)定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率(2C级

8、)。2.恶性肿瘤的预测概率为低、中度(5％～65％)者：建议行功能成像，有条件者可考虑PET／CT，以便更好地描述结节(2C级)。3.恶性肿瘤的预测概率为高度(>65％)者：视情况决定是否使用功能成像描述结节(2C级)。对高度怀疑肿瘤者可考虑直接做PET／CT，因其可同时进行手术前的预分期。4.建议临床医师讨论无法取