医学--肺小结节的诊疗体会

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1、肺小结节的诊疗体会朱坤寿主任医师福建省肿瘤医院胸外科2014年8月肺癌外科病理科内科/放疗科影像科肺癌的多学科诊疗影像学良、恶性初判；手术指征诊断越来越小的结节外科学治疗得到越来越多的标本病理学明确诊断基因检测（EGFR、ALK）证实影像学诊断；进一步指导影像学认识纯/混合GGO孤立性小结节(SPN)肿块（mass）肺结节的CT演变史>3cm≤3cm肺小结节的定义、要点指最大直径≤3cm的肺部结节恶性者大部分为‘腺癌’治疗以手术为主，术式VATS为主肺小结节以腺癌为主，本讲着重阐述肺腺癌的诊疗肺腺癌的演变史浸润前病变Pre-invasiveLesion(PL)PL包括①非特异性腺样增生（aty

2、picaladenomatoushyperplasia,AAH②原位腺癌（AdenocarcinomaInSitu,AIS）微小浸润性腺癌MinimallyInvasiveAdenocarcinoma,MIA浸润性腺癌InvasiveAdenocarcinoma,IA包括以前使用的‘非黏液性支气管肺泡癌（NonmucinousBronchoalveolarcarcinoma)’浸润性腺癌变异型VariantsofInvasiveAdenocarcinoma,V.I.A包括以前使用的‘黏液性支气管肺泡癌（MucinousBronchoalveolarcarcinoma)’微小浸润性腺癌（MIA）

3、浸润前病变（PL），包括:①非特异性腺样增生（AAH）②原位癌（AIS）浸润性腺癌（IA）进展PROGRESSING•••非特异性腺样增生的病理表现细胞聚集，核深染，偶见巨核无核分裂相68岁，女性，非特异性腺样增生（AAH病变）圆形的纯磨玻璃样病变，密度均匀，边界清楚，无胸膜皱缩，CT值为‘-623HU’术后病理显示‘非特异性增生的肺泡上皮，沿着肺泡间隔生长’非特异性腺样增生非特异性腺样增生（AAH）原位癌的病理表现细胞聚集，核深染，核更大可见核分裂相原位癌（AIS）--箭头所示为‘腺癌细胞’浸润前病变（PL）摘自2014年第3版NCCN指南包括非特异性腺样增生及原位癌；不排除良性可能；可以随

4、访、亦可手术；不会快速进展为浸润性腺癌（IA）；有充分的术前观察时间。微小浸润性腺癌（MIA）介于浸润前病变与浸润性腺癌之间；可迅速进展为浸润性腺癌；手术预后与原位腺癌相当；MIA、IA与VIA治疗上均需及时手术切除，方式以VATS为主；I期肺腺癌不同病理浸润深度对肿瘤生存的影响（广岛大学附属医院胸外科Tsutani等）不同浸润深度与生存的关系浸润深度≤5mm者（MIA），5年无复发生存率----96.6%浸润深度为5mm-20mm者（IA），5年无复发生存率----70.6%浸润深度>20mm者，5年无复发生存率-----62.2%准确诊断〖微小浸润性腺癌（MIA）〗有十分重要的临床意义如何

5、区分PL与MIA？术前影像学判别至关重要！！！如何应用高分辨率CT(HRCT)准确诊断MIA？2014年2月上海复旦大学与上海交大胸科医院ZhangYu等在LungCancer(肺癌)杂志上发表一篇十分有意义的文章，关于高分辨率CT在早期肺腺癌中‘微小浸润性腺癌’的鉴别诊断的作用与优势。ZhangYuetal.HighresolutionCTindifferentiatingminimallyinvasivecomponentinearlylungadenocarcinoma.Lungcancer(2014)学术前沿肺微小浸润性腺癌(MIA)及浸润前病变(PL)的高分辨率CT(HRCT)形态学

6、特征倾向于MIA诊断的影像学特征特征⑴----小结节形状：分叶状、不规则结节呈不规则状，病理证实为“微小浸润性腺癌”病理证实为MIA特征⑵----肿瘤边缘：毛刺、放射状结节带有毛刺，病理证实为MIACT所示结节周围可见毛刺，病理证实为MIA特征⑶----结节内结构：纯磨玻璃样变PL混合性磨玻璃样变MIA重要概念在CT图像上，GGO征定义为-----肺密度云雾样增高，但病变中的血管仍然清晰可见。多在分化较好(中、高分化)的肿瘤出现，在小腺癌有较高的显示率，常提示肿瘤手术切除后，病人有良好的预后。磨玻璃样病变（GroundGlassOpacity,GGO）GGO的 病理基础肿瘤细胞沿肺泡壁生长（l

7、epidicgrowth），有残留的含气肺泡，在CT图像上的血管影清晰可见，这是由于肿瘤区血管(稍高密度)与其周边的含气肺泡(低密度)构成对比所致。(1)纯磨玻璃样变，pureGGO;(2)混合性磨玻璃样变，mixedGGO纯GGO----原位腺癌（AIS）27岁，女性，右上肺；原位腺癌，直径7mm，椭圆形结节，纯GGO，边界清楚，无分叶；病理显示“肿瘤细胞沿肺泡壁生长，无浸润征象”PL，原位腺