电子病历质量监控体系的研究

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1、电子病历质量监控体系的研究（3号黑体）卫生信息管理与信息系统专业学生潘亚茹指导教师胡杰（小四仿宋体）摘要：病历的使用在医疗质量管理中起着基础作用，是处理医疗纠紛用以裁定的最有力、最真实、最完整的法律依据。本文介绍了电子病历在实际应用中存在的缺陷，并针对这些问题提出的对策。通过对电子病历监控点的设置，加强对病历及时、规范、准确的监控，减少病历书写的缺陷，有效控制不合格病历的比例。强化电子病历内涵质量的意识，促进医务人员对病历书写的重视，提高病历内涵质量进而提高医疗质量。电子病历作为医疗质量的管理改进的核心数据，在医疗质量管

2、理的持续改进方面起着无可替代的作用。（200—300字，五号楷体）关键词：电子病历；内涵质量；监控体系（3-5个，五号楷体）ResearchofElectronicMedicalRecordsQualityMonitoringSystem(3号TimesNewRomar)StudentmajoringinMedicalInformationManagerandInformationSystemPANYaruTutorHUJie(小四TimesNewRomar)Abstract:XXXXXX(五号TimesNewRomar

3、，200—300个实词)XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXKeywords:Electronicmedicalrecords；Connotationquality；Monitoringsystem；(3-5个实词，五号TimesNewRomar)引言电子病历的出现方便了医务工作者们书写和查询病历，提高了工作效率，但也带来了一些新的问题。如何保证和提高电子病历质量，己成为当前医院管理者亟待解决的问题。本文从电子病历质量现状入手分析病历质量存在的问题，提出电子病历质量监控的必要性。依据卫生部颁布《病历书写基本规范》

4、，以电子病历质量监控功能为基础，提出相关监控体系方法的改进。（小四宋体）一、病历、电子病历和电子病历内涵质量（楷体四号）（一）病历（黑体小四号）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。在医疗、教学、科研、医疗保险理赔、医疗纠纷法律依据、卫生统计、卫生监督等几个方面发挥着重要作用。我国病历在经历手工记泶、计算机电子打印阶段后步入Y电子病历时代。（宋体小四）（二）电子病历概念、背景及现状（黑体小四号）电子祸历（ElectronicMedicalRecord

5、s,EMR）是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式［1］。相比传统的手写病历，电子病历具有规范医生病历书写，全面记录病历N容，己于存储和检索，能为医生提供药品和治疗方面的参考信息，减少医疗差错。欧洲、美国在20世纪60年代第一次使用了具有实际意义的卫生信息化系统。到了21世纪，电子病历在美、英、日本、荷兰、香港等地有了相当程度的研究和应用。在2011年初，我国制定的“十二五”发展规划初步确定了卫

6、生信息化的发展0标：到2015年，全国三级医院都必须为就诊患者建立达到统一标准的电子病历，二级医院则需要有1/3达到标准［2］。（三）电子病历内涵质量电子病历的内涵质量是指电子病历能否真实、客观、全面地反映病情变化和临床诊疗水平，能否体现医疗安全核心制度和医疗质量，以及能否作为科研和教育的人才培育资料。与手写病历相比，电子病历提供了许多模板，大大地减少了医务人员手写病历的时间提高了病历的质量，但是无法提高病历的内涵质量。二、电子病历应用过程中存在的缺陷（一）病案首页信息采集遗漏有的医师未对患者的职、Ih病前经历以及病史采

7、取足够重视，然而往往这些因素都与疾病产生的根源密切相关。例如引起胃溃疡的一方面因素是饮食不规律，这也许与患者的职业是司机有关，这吋候职业对于疾痫的诊断有着重要意义。或者一些医师对T是否有婚育史、刀经史以及家族史方面不够重视，这可能会影响疾病的诊断。也有药物过敏栏空白的现象，这无法确定是无药物过敏史还是医师没有询问，对后期治疗的用药没有起到规避作用。（二）病程记录雷同电子病历模板的使用让医师的病历书写更加便捷，省力，但过多的模板化导致病历无法客观、真实地反映每个患者的病情变化特点。同一病种的病历拷贝到新的患者的病历中，这就

8、产生相同疾病的病历内容相似度极高的结果［3］。例如医师没有对刚入院患者的病历未加以审查修改，导致病历吋间与真实入院吋间冇误差、患者性别混淆、年龄与病案首页不吻合。甚至在病灶的形状、部位的描述张冠李戴，体格检查记录屮对阳性体征的描述千篇一律，缺乏特点。（三）三级查房记录相似度高虽然主治医师的首次查房记录允许使用首次病程