电子病历内涵质量实时监控的应用研究

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1、河北医科大学硕士学位论文电子病历内涵质量实时监控的应用研究姓名：吕裕霞申请学位级别：硕士专业：社会医学与卫生事业管理指导教师：南可勉201203中文摘要电子病历内涵质量实时监控的应用研究摘要目的：病历是每个医疗机构的物质文化资产，记载着医、教、研发展历程的轨迹，是全体医务人员集体智慧与辛勤劳动的结晶，特别是面对医患关系异常紧张的医疗环境，病历是处理医疗纠纷的重要证据。如何加强病历质量管理，一直是医院管理者的重要课题。本研究旨在探讨通过采取网络监控、现场检查、技能培训等多种举措，实现对电子病历的实

2、时监控，从而不断提高电子病历的内涵质量。方法：采用典型调查法、医学专家和医院管理者会议评审、头脑风暴法、特而斐法和现场调查法，统计分析电子病历的主要质量缺陷，提出相应的整改措施。本研究重点对住院病历的书写及时性、书写格式规范性和病历内涵质量3个方面进行质量监控，采用网络监控、现场检查、技能培训、适度奖惩等多种举措，评价2007—2010年度出院病历的质量变化情况。统计学方法采用趋势z2检验分析。结果：2007年-----2010年出院人数为94341，前10位质量缺陷依次为：疾病诊断不规范，医务

3、人员漏签名，入院记录的现病史不全面，主诉不规范，个人史简单，患者年龄与病案首页不一致，既往史简单或前后矛盾，出院记录的诊治经过简单，首次病程记录的病例特点冗长无重点，以及归档不及时。导致病历未按时归档的主要原因包括：住院医师书写运行病历不及时，上级医师审核病历效率低下，住院时间长的病历资料种类及页数较多导致出院核对的时间延长；导致病历格式缺陷的主要原因是部分医务人员对《病历书写规范》具体要求掌握不全面；住院医师综合素质能力低，医务人员对新医改的认识不足，不重视病历的法律地位，上级医师不能严格审核

4、把关，是导致病历内涵质量不高的主要原因。通过实施网络监控、现场检查、技能培训等措施，虽然出院人数逐年增加，但随着病历质量监控力度的加大，病历未按时归档所占比率由2007年的0．42％降至2010年的O．13％，病历格式审查存在的问题由26．5％降至5．5‰甲级病案率由70．6％升至85．8％，丙级病历率由1．6％降至0．3％。结论：①内科系统的病历内涵质量高于外科系统，主治以上职称医师中文摘要的病历内涵质量高于住院医师。通过采用网络监控、现场检查、技能培训等措施，能够降低病历未按时归档率和格式错

5、误率，而使甲级病案率升高，病历内涵质量得以提升；②影响电子病历内涵质量的因素主要包括医师综合素质能力、医务人员对新医改的认识程度、病历重视程度以及上级医师是否严格把关4方面；③稳步提升电子病历内涵质量的具体措施包括：加强环节质量监控，定期开展技能培训，培养医务人员法律意识，实行病历分类管理，建立病历书写准入制，实施科级三级质控和院级五级质控，全院讲评与适度扣罚并举。关键词：电子病历；内涵质量；实时监控；技能培训；研究英文摘要AppliedResearchofElectronicMedicalRe

6、cordsConnotationQualityReal·-timeMonitoringABSTRACTObjective：Medicalrecordsarethematerialandculturalassetsofthemedicalinstitutions，whichrecordthetrackofmedicine，teachingandresearchdevelopment，andarethecollectivewisdomandthehardworkcrystallizationofal

7、lthemedicalpersonnel．Especiallyagainstthenervousmedicalenvironmentofthedoctor-patientrelationship，medicalrecordsaretheimportantevidenceforthetreatmentofmedicaldispute．Howtostrengthenqualitymanagementofmedicalrecordshasbeenanimportantsubjectofhospital

8、administrators．ThisstudyistoinvestigatethequalitycontrolmethodsuchaSnetworkmonitoring．takingthefieldinspectionandskillstrainingandSOon，andtorealizethereal—timemonitoringofelectronicmedicalrecords，SOastoimprovethequalityoftheconnotationofelectronicmed