最新精品电子病历的质量监控管理

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1、电子病历的质量监控管理及其对提高医疗质量的作用电子科技大学教授成都成电医星数字健康软件有限公司董事长医星医疗信息数字化全面解决方案医院管理信息系统医院数字化管理的发展趋势医院临床信息系统区域卫生信息系统2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、卫生部《电子病历基本规范》当今医院信息化发展的方向医院管理的发展，必须使用电子病历，提高医疗质量，提高医疗效率！以电子病历为重点推进医院信息化建设医院信息化发展的方向电子病历应用的目的：在医院实现三个提高：提高临床诊断治疗能力！提高医疗质量管理

2、水平！提高医院综合竞争实力！医院对电子病历的要求：为医院解决所面临的实际问题：减轻临床工作负担有效防范医疗风险遵循医疗工作流程提升医院管理水平卫生部《电子病历基本规范》中，对于电子病历必须实现的要求，与医院的需要相吻合。满足临床工作需要保障医疗质量和医疗安全遵循医疗工作流程提高医院管理水平电子病历涉及到临床过程的所有的环节人财物综合管理临床治疗环节现代医技环节临床诊断环节医疗文书环节医疗质量管理电子病历信息管理①.全面、完整的记录医疗过程和结果电子病历的意义和内容电子病历信息管理电子病历内容包括：门诊医

3、生工作站（门诊电子病历）住院医生工作站（住院电子病历）护士工作站（护理电子病历）LIS检验、PACS影象、手术、麻醉、输血信息系统①.全面、完整的记录医疗过程和结果电子病历的意义和内容电子病历的意义和内容②.有利于医疗质量和工作效率的提高①.全面、完整的记录医疗过程和结果专业化帮助让医生轻松地完成病历内容随时提示病程记录和诊疗过程的备忘辅助诊疗过程监控诊疗依据的逻辑对应完整的管理科学化利用……医疗质量管理、保障医疗安全、利于整体实力提高区域化共享、科研及教学利用电子病历的意义和内容②.有利于医疗质量和工作

4、效率的提高①.全面、完整的记录医疗过程和结果首先：从减轻医护人员工作负担开始最终：以提高临床医疗的质量为目的为医护人员减轻工作负担让医生轻松地完成病历医疗文书环节临床医护人员篇：让医生有更多的时间关注病人和医疗质量！让病历书写更轻松医生可以按照自己习惯的任何方式：自由化录入左肾区疼痛1月，加重1天左肾区疼痛1月，加重1天入院前１＋月，患者无明显诱因出现左肾区疼痛，可忍受，未给予相关处理。１＋周前，患者再次感觉左肾区明显疼痛，可忍受无畏寒发热、恶心呕吐，给予口服消炎药（具体不详）治疗未见明显好转。＋天前，上

5、述症状明显加重疼痛不可忍受，伴有恶心呕吐感，无明显呕吐物，无畏寒发热。故今日来我院门诊诊治，门诊以“左肾绞痛”收入我科。患病来，精神饮食差，二便正常，体重未见明显减轻。自动的实现：结构化医学术语的语义解析自由化录入、后台质控、自动解析快捷、动态复制，限制雷同、智能逻辑纠错。模板复制、智能纠错避免雷同的个人模板利用事前定义的病例模板，3-5分钟即可写完一份病历。诊断治疗期间病人入院病人出院医疗文书医嘱护理文书病程记录病历过程：医星电子病历质量监控体系动态监控管理、全过程提示医星电子病历的质量监控病历书写过程

6、：病历必填项是否漏填实时纠正病史、体检中的缺漏医星电子病历的质量监控监控模板复制：病史内容出现差错病例模板复制：病史描述出现了问题保证医嘱的质量：不能下达与已有医嘱排斥或矛盾的医嘱监控医嘱的缺陷：排他医嘱互斥医嘱自动将病人年龄与药典规定关联审查这是药典规定这是病人年龄提示：医嘱内容与病人及治疗相互关联审查的问题智能化提示医生：提示首要需要处理的内容随时提示医生：诊疗过程中必须处理的内容在诊疗过程中，还有治疗前必要事情需要完成。以下病人尚未下达诊断，涉及到的相关文书将不能自动获取诊断信息：按病程记录规范要求

7、，开机即向医生提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，提高医生的工作效率和质量监控提示医生：病程记录规范中必须处理的内容诊断过程治疗过程病历-依据逻辑监控诊断-治疗对应监控病人就诊期间质控开始入院出院质控结束②警示①监控将病历的问题消灭在病人出院之前将临床诊疗的问题制止在发生之前医星电子病历的质量监控逻辑监控信息提示肖辰雅诊断麻痹性肠梗阻，体检记录中有肠鸣活跃的描述，相互矛盾。逻辑监控信息提示扬晓英的检验报告出来了，结果显示血红蛋白>120(g/L),与诊断贫血，相互矛盾。临床治疗环节现代医

8、技环节临床诊断环节医疗文书环节医疗质量管理部门、职能之间的协同监控解决临床医疗细节的问题医星电子病历的质量监控开写青霉素等需要皮试的药品时：系统自动生成皮试医嘱，不仅提高医生工作效率，最重要的是有效避免发生差错事故。住院医生站工作医嘱处理环节提醒护士执行皮试医嘱,避免差错住院护士站医嘱执行环节护士站：标记皮试结果门诊护士站皮试执行环节提示门诊药房：皮试阳性药品不能发药药房工作站发药环节如果仍然需要用药，医生二次签名，要说明给药