住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法

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1、西安市第五医院住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门

2、、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。2、住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法⑴、包括病人性别与个人史是否相符（如男病人有月经史记录）；疾病诊断与体检记录是否矛盾（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3或TT4检验报告是否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR间期是否大于0.20秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。这些问题依靠传统的病历质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。⑵、5实现对病历内容信息的全面动态监控，包括病人基本信息，入院记录（

3、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。⑶、实现医务科、科室、医生三级监控管理，医务科、科室主任、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。⑷、进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把

4、质量问题解决在病人住院过程中。⑸、进行缺项监控，在输入电子病历的同时，对于需要输入的病历项目，自动检测缺项，提示和要求医，务人员按要求完成病历项目输入。实现病历无缺项，无须事后检查。3、时限监控的内容和方法病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。时限监控控制的方法时限以小时为单位，时限为“0”5表示该项目必须在起始时间之前完成；规定时限监控起始和结束时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到

5、达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理）；以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控；每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师；医院可以增加或修改时限监控的内容。时限监控的内容、起始和结束时间见下表：序号监控项目时限监控起始时间监控结束时间01入院记录24h第一条医嘱下达时间入院记录完成（保存）时间02首次病程记录8h第一条医嘱下达时间首次病程完成（保存）时间03主治医师查房记录48h第一条医嘱下达时间主任（

6、副主任）医师查房记录完成（保存）时间04主任（副主任）医师查房记录72h第一条医嘱下达时间主任（副主任）医师查房记录完成（保存）时间05普通日常病程记录72h上次病程记录时间本次病程记录完成（保存）时间06慢性病人病人上级医生查房记录3天1次72h上次上级医生查房记录完成（保存）时间本次记录完成（保存）时间07病重病程记录48h病重医嘱下达时间病重医嘱停止时间08病重病人上级医生首次查房记录48h病重医嘱下达时间病重医嘱停止时间09病重病人上级医生三天查房记录72h上次病重病人上级医生查房记录签名（完成（保存））时间病重医嘱停止时

7、间10病危病程记录24h病危医嘱下达时间病危医嘱停止时间11病危病人上级医生首次查房记录24h病危医嘱下达时间病危医嘱停止时间12病危病人上级医生每天查房记录24h上次病危病人上级医生查房记录签名（完成（保存））时间病危医嘱停止时间13抢救病程记录6h抢救医嘱下达时间抢救医嘱停止时间14死亡病程记录24h死亡医嘱下达时间死亡病程记录完成时间15死亡病程记录上级医生审签24h死亡医嘱下达时间死亡病程记录审核完成时间16死亡病例讨论记录168h死亡医嘱下达时间死亡病例讨论记录完成时间17阶段小结720h第一条医嘱下达时间或上次阶段小结

8、或接班记录或转入记录签名（完成（保存））时间阶段小结完成时间18转出记录0转科医嘱下达时间转科医嘱下达时间19转入记录24h转科医嘱下达时间转入记录完成时间20术前小结0手术医嘱下达时间手术开始时间521术前讨论记录0手术医嘱下达时间手术开始时间2