012-电子病历质量监控系统的监控内容和方法

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1、住院电子病历质量监控管理系统的的的监控内容的监控内容和和和方法和方法①①廖邦富罗太模①成电医星数字健康软件有限公司，610047，成都市武青南路33号武侯创业中心B203摘摘摘摘要要要要住院病历的质量管理是医疗质量管理的重点。根据电子病历的特点，对住院电子病历的质量管理，进行实时动态的时限监控、医疗质量监控、自动评分分级等管理，是更先进、更有效的管理方法。本文提供了对住院电子病历质量监控的具体内容和方法。关键词电子病历电子病历质量监控时限监控医疗质量监控1111概述概述住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法

2、和手段。使病历质量管理由手工书写的事后控制，提高到过程质量控制；把原来的简单的病历书写质量控制，提高到真正的医疗质量控制。传统的手工书写病历的质量管理，主要存在三大问题：一是对手写病历主要是进行事后质量管理或部分（抽样）医疗质量检查，管理控制效果差；二是对手写病历的检查主要是检查病历书写格式是否完整、是否有缺项、笔迹是否潦草等一般性质量问题，很多影响医疗质量的深层次问题不能检查出来。三是病历质量问题检查出来后，往往病人已经出院，只能对写病历的医务人员进行考核、处罚，很难达到质量实时动态持续改进的目的。电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、各省市、自治区卫生厅和医

3、院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，软件系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。达到传统人工管理无法达到的管理效果。2222住院电子病历质量监控系统的住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法住院电子病历质量监控系统需要把住院电子病历系统与医院基础管理系统、护理管理系统、手术麻醉管理系统、LIS、PACS等医院信息管理系统的信息进行整合，

4、实现对电子病历的全面的智能化监控管理，为解决深层次的病历质量问题提供自定义、自扩展平台；医院医务管理、质控管理部门可自行设置监控内容，使病历质量控制管理具有持续改进能力，支持医院强化质量管理，防范医疗缺陷，提高医疗质量。2.12.1监控2.1监控的内容包括病人性别与个人史是否相符（如男病人有月经史记录）；疾病诊断与体检记录是否矛盾（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3或TT4检验报告是否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR间期是否大于0.20秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。这些问题依靠传统的手工方式病历和质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的

5、。2.22.2实现2.2实现对病历内容信息的全面动态监控包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。2.32.3实现2.3实现院级、、、科室、科室、、、医生三级监控管理、医生三级监控管理医院领导、质控部门、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。2.2.2.42.444进行进行自动监控临床医生开机动态提示，督促医生按

6、时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。2.2.2.52.555对对对对电子病历的自动电子病历的自动评分分级实现病历评分分级的科学、高效率管理。其方法是：从病人入院后开始，自动、实时、动态、连续评分分级。向住院医生、上级医生、医务和质量管理部门、医院领导提示反馈。2.62.6进行缺项2.6进行缺项监控在输入电子病历的同时，对于需要输入的病历项目，自动检测缺项，提示和要求医务人员按要求完成病历项目输入。实现病历无缺项，无须事后检查。3333时限监控时限监控的的的内容和方法的内容和方法病历完成时间的时限监控，是病历

7、质量管理的重要内容。电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。3.13.13.1时限监控控制的时限监控控制的方法时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成；规定时限监控起始和结束时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理）；以相应工作完