小儿腹泻病诊断与治疗概述

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小儿腹泻病诊断与治疗概述徐红辽宁省瓦房店市第三医院儿科辽宁瓦房店1163001.诊断与鉴别诊断根据发病季节、病史、临床表现和大便性状易于做出临床诊断。必须判定有无脱水（性质和程度）、电解质紊乱和酸碱失衡；注意寻找病因，肠道内感染的病原学诊断比较网难，从临床诊断和治疗需要考虑，可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组：1.1大便无或偶见少量白细胞者为侵袭性以外的病因（如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内外感染或喂养不当）引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别：1.1.1生理性腹泻：多见于6个月以内婴儿，多为母乳喂养，外观虚胖，常有湿疹，生后不久出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响发育。1.1.2导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病如乳糖酶缺乏，葡萄糖-半乳糖吸收不良，失氯性腹泻，原发性胆酸吸收不良，过敏性腹泻等。1.2大便有较多的白细胞者表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，常由各种侵袭性细菌感染所致（细菌性痢疾、伤寒沙门菌肠炎、侵袭性大肠杆菌肠炎等）。仅凭临床表现难以区别，必要时进行大便细菌培养，细菌血清型和毒性检测。还需与坏死性小肠结肠炎鉴别。该病中毒症状较重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热、逐渐出现血便，常伴休克，腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。若抗生素治疗无效，腹泻时间较长者，尚需与Cmhn病、溃疡性结肠炎、肠息肉合并感染鉴别。2.治疗治疗原则：继续进食，合理调配，维持营养；迅速纠正水、电解质平衡 紊乱；控制肠道内外感染；对症治疗加强护理、防治并发症；避免滥用抗生素。2.1液体治疗：1＞、预防脱水：从患儿腹泻开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清洁饮用水；人工喂养儿选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后补充一定量的液体(<6个月者，50ml；6个月-2岁者，100ml；2—10岁者，150ml;10岁以上的患儿能喝多少给多少)直到腹泻停止。2｝、轻中度脱水可给予口服补液盐(ORS)，用量(ml)=体重(kg)×(50-75)o4h内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS液。以下情况提示U服补液可能失败：①持续、频繁、大量腹泻［>10—20ml/(kg·h)］，②ORS液服用量不足，③频繁、严重呕吐;如果临近4h：患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。4h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案。3)、中重度脱水需要住院给予静脉补液。头24小吋补液总量包括累积损失量、继续损失量、生理维持量三部分。补充累积损失量:A液体量：根据脱水的程度，轻度30〜50ml/kg;中度50〜100ml/kg;重度100〜120ml/kg。B液体种类：根据脱水的性质，等渗性补1/3〜1/2张，低渗性补2/3张，高渗性补1/3〜1/5张。4＞、纠正酸中毒：轻、中度酸中毒无须另行纠正。重度酸中毒或酸中毒程度重于脱水程度可按血气BE值或C02CP纠正，计算公式：所需5%碳酸氢钠的mmol数=(BE–3)×0.3×体重(kg)或(22–CO2CP)×0.5×体重(kg)。5%碳酸钠1ml=0.6mmol。稀释3.5倍成等张液后静点；如无条件查血气或C02CP,可按5%碳酸氢钠5ml/kg提高CO2CP5mmol给予。5）、补钾：每Id需要量3〜5mmol/kg。/^见尿补钟，静脉滴注浓度 <0.3%，24小吋均匀输入，营养不良儿、长期腹泻儿及重度脱水儿尤其疲注意补钟。6）低钙和低镁的纠正：一般无须常规补充,但合并营养不良及佝偻病吋应给予注意，补液中如出现抽搐可给予10%葡萄酸钙每次5〜10ml加等量葡萄糖静脉缓注，每日2〜3次，如无效应考虑低镁的可能，可给25%硫酸镁每次O.lml/kg，深部肌肉注射，每日3〜4次。症状缓解后停用。7＞第二天的补液：主要补充继续损失量，生理维持量，补钾和供给热量，尽量U服，不足者可静脉补液。2.3控制感染病毒性肠炎不需用抗生素。细菌性肠炎根据病原，选择抗生素，或根据药敏试验结果调整。大肠杆菌选羟氨苄青霉素、庆大霉素U服片、多粘菌素E，重症用三代头孢菌素。鼠伤寒沙门氏菌U服羟氨苄青霉素,重症用三代头孢菌素。空肠弯曲菌用大环内酯类。金黄色葡萄球菌肠炎用新青II、万古霉素。真菌性肠炎停用抗生素，U服制霉菌素。2.4对症治疗1｝止泻蒙脱石散剂，小于1岁每次lg，1〜2岁2g，>2岁3g,冲水20〜50mlU服，每tl三次。2）改善肠道微生态环境可以砬用乳酸杆菌、粪链球菌、蜡样芽孢杆菌等微生态制剂。3）苏他，如助消化：可用胃酶合剂、多酶片等。止吐：吗叮啉每次0.2〜0.3mg/kg，每日三次。减轻腹胀：应明确原因后对症处理，可用肛管排气方法；中毒性肠麻痹所致腹胀可用酚妥拉明每次0.2〜0.5mg/kg,静注，间隔4〜6h可重复使用。2.5补锌急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，大于6个月的患儿，每天补充含元素锌20mg，小于6个月的患儿，每天补充元素锌10mg，共10〜14d。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。2.6迁延性和慢性腹泻的治疗因迁延性和慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施：1）、病因治疗，避免滥用抗生素，避免肠道菌群失调。2）、 预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。3）、积极营养补给：a继续母乳喂养。b人工喂养儿应调整饮食，小于6个月婴儿用牛那加等量米汤或水稀释,或用发酵奶（即酸奶），也可用奶-谷类混合物，每天喂6次，以保证足够热卡。大于6个月的婴儿可用己4惯的平常饮食，如选用加有少量熟植物汕、蔬菜、鱼肉末或肉末的稠粥、面条等，由少到多，由稀到稠。c碳水化合物不耐受（也称糖原性腹泻）：采用去双糖饮食，可采用豆浆（每100ml鲜豆浆加5-10g葡萄糖），酸奶，或者低乳糖或不含乳糖的奶粉。d过敏性腹泻：奋些患儿在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善吋，需考虑蛋白质过敏（如牛奶或大豆蛋白过敏）的可能性，应改用其他饮食。e要素饮食：是肠粘膜受损的患儿最理想的饮食，由氨基酸、葡萄糖、中链甘汕三酯、多种维生素和微量元素组成。即使在严重肠粘膜受损和消化酶缺乏情况下仍能吸收与耐受，应用浓度和量根据患儿临床状态而定。f静脉营养：少数严重患儿不能耐受口服者，可采用静脉营养。推荐方案：脂肪乳每日2-3g/kg，复方氨基酸每日2-2.5g/kg，葡萄糖每日12-15g/kg，电解质及微量元素适量，液体每日120-150ml/kg,热卡每日209-376J/kg（50-90cal/kg）。通过外周静脉输入（最好用输液泵控制输液速度），好转后改为口服。参考文献：略。作者简介：徐红，辽宁省瓦房店第三医院有限责任公司，地址，辽宁省瓦房店市北共济街三段36号。116300