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时间:2018-11-13
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1、海口市外国医师来华短期行医申报审批服务表申报人:(签名)编号:填表日期:年月日印制单位:海口市卫生局以下信息由申报者填写申报者基本信息姓名性别近期照片出生日期国籍(地区)身份证件名称及编号毕业院校学历所学专业拟聘用科室申请执业时间年月日至年月日联系地址联系电话申报内容邀请或聘用单位名称及单位地址专业技术工作经历医疗机构邀请或聘用外国医师的事由邀请或聘用单位意见(签名、盖章)年月日以下信息由相关部门填写核准登记事项姓名性别国籍(地区)身份证件名称及编号邀请或聘用单位核准执业时间年月日至年月日许可证编号临床诊治权限审批服务信息初
2、核意见签字:年月日复核意见签字:年月日审批意见签字:年月日发证信息证件名称证件编号发证日期发证人领证人联系电话身份证号码备注
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