我院电子病历系统的实施与应用

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1、我院电子病历系统的实施与应用裴莉（成都市新都区第二人民医院信息科610501）【摘要】我院信息系统电子病历的实施过程以及电子病历的应用。【关键词】电子病历实施应用【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）25-0022-02我院创建于1942年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健于一体的大型综合性“二级甲等”医院。医院职工有400多人，开放床位360多张，年门诊诊疗30万余人次，年出院病人1.5万余人次。2000年医院建成了Windows平台的以财务收费管理为核心的信息

2、系统。2011年医院就信息系统M络进行了全面改造，对应用信息系统进行了升级，全面实施了电子病历，实现了与HIS、PACS、US、体检等相关系统的融合。经政府采购招标我院实施的是成都成电医星数字健康软件有限公司的医院信息系统。1、实施前的准备工作1.1领导重视医院成立了信息化领导小组，一把手亲自抓。医务科、护理部、财务科、药剂科、信息科负责人为小组成员。信息科牵头制定职责与制度，组织学习《全国卫生信息化发展规划纲要》、《电子病历基木规范》、《四川省住院病历质量评分标准》、《四川省住院病案首页（2011）的通知》等。实

3、施中多部门积极协调配合，召集了无数次碰头会，商讨实施中遇到的各个问题与流程的处理。1.2人员培训信息科对医护人员进行集中轮流培训。2011年7月，信息科在医院示教室用30余台电脑搭建培训平台，模拟新系统，全员操作培训。每天晚上7点到9点，信息科集中指导，先按行业分类，医生、护士、收费人员、药房人员轮流培训，然后再将住院科室医生护士一起搭配操作，再按病人入院就诊流程来进行系统化培训。白天医护人员在培训室自行练习操作。培训门诊医护人员吋，信息科制定一整套培训方案，从键盘、鼠标、显示器、输入法等最基本的知识开始培训。开始

4、时给一些老专家配备手写输入设备、利用搜狗鼠标写字功能教他们用鼠标写字，所冇的老专家从学摸鼠标开始直到掌握计算机的基本操作。每天严格签到，狂风暴雨也不缺课，天天坚持，实战两个月后对每个人进行操作考试，考试过关者领取计算机，最后全部人员过关。1.3实施权限管理信息科在系统维护里为每个操作人员建立工号，考虑到老医生输入汉字难度大、输入英文需要在键盘上切换输入法，信息科从细节考虑用阿拉扪数字建立工号。按科主任、护士长、医生、护士等分别建组，给与不同权限。又根据医生的职称进行不同限制，使用不同的处方权、医嘱权，依法使用不同级

5、别的抗生素。1.4模板制作各个科室将常用模板纸质交到信息科，信息科收集齐全后交医务科、护理部审核修改，完善后再提交到信息科，信息科根据纸质模板进行制作。1.5建立、核对医嘱。各个科室将常用医嘱交到信息科，信息科在系统维护里建立。2、分步实施电/•病历2.1住院部实施电子病历2011年8月17日，星期三，信息科选了一按常规W惯病人较少的日子，进行了医院新旧程序的更换与住院电子病历的冋步实施。医院于2000年上了HIS基本信息系统，当吋数据库数据是按年分表，年底吋软件运行速度较慢。这次同时对数据库进行了升级，由SQL2

6、000升级到SQL2008,数据库年表改成月表，以提高数据运行速度。医院7个病区冋吋启用电子病历系统，采用了“老人老办法、新人新办法”原则。也就是新入院病人进入电子病历系统，老病人仍然按老办法纸质病历，这样老病人逐渐出院，新入院病人逐渐增加，医生护士也逐渐适应了电子病历的操作使用。信息科安排人员（软件公司实施人员一起）一个人负责两个病区的指导工作，吋间一周，住院医生护士基本上就能熟悉操作流程。2.2门诊部实施电子处方医院在实施门诊电子处方前一天晚上，安排医院职工当一冋病人从挂号开始到医生就诊，让医生彻底熟悉信息化就

7、诊流程，让他们从模拟系统冋到医院正规数据库里操作，以克服第二天面对病人就诊吋容易产生慌张的现象。信息科人员重点指导年龄大的老医生，随吋查看存在的问题，指导老医生解决。信息科人员在门诊诊室坚持巡查守候十来天。电子病历顺利实施。3.电子病历的应用3.1规范病历书写规范诊疗行为电子病历实施后，根据临床要求，医务科审核进一步完善了模板，信息科又重新制作。对吋限的问题进行了强化管理，提示医生按吋进行病历书写。病案首页大部分内容从入院病历里提取信息自动生成，杜绝病人信息不一致问题产生。3.2规范医生合理用药医院扫描每个药物说明

8、书建立数据库，医生在下医嘱或开处方吋，能及吋了解药品的适成症、禁忌症、有效剂量、用法等。通过患者的身高、体重、职业来自动监测输液量、用药量并给出相应的提示，供医生参考。许多不合理用药问题得到及时纠正，医务人员的用药知识得到了及吋更新，药物治疗的规范性、标准化和使用效益明显提高。3.3医生诊疗标准化。电子病历有机融合了临床路径管理系统。医院B前有20个病种进入