电子病历在我院的应用朱迎霞

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1、电子病历在我院的应用朱迎霞朱迎霞(云南省第三人民医院云南昆明650011)【摘要】电子病历是现代社会信息化对医院的基木要求。同时也是医院现代化信息管理的重要挑战，结合我院电子病历的应用，探讨电子病历在医院信息化建设中的地位，以及对医院管理的重要意义［1］。【关键词】电子病历信息化建设医院管理【中图分类号】R197.324【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2012)09-0347-01随着现代社会的发展，信息化建设逐渐成为医院管理新目标，医院可以通过信息化建设提高工作效率及医疗质量、保持可持续性发展，也是医院管理水平的重

2、要体现。在现代的医院管理中，医院信息化的重点是临床管理的信息化。病历“电子化”是医院走向科学化、规范化、信息化、现代化管理的必然趋势。我院于2010年7月逐步将电子病历应用于临床，取得了很好的成效。1电子病历的意义电子病历是医院信息管理现代化的重要标志，是医院进入信息化社会的重要桥梁。我院目前应用医院信息系统(HlS)ti含临床信息系统和管理信息系统两方面信息［2］。电子病历是临床信息的集中体现，重视电子病历信息化管理是医院管理的必要条件。新医改措施中明确提出要加快卫生信息系统建设。卫生部发布的《电子病历基木架构与数据标准(征求意见

3、稿)》指出，电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。建立电子病历有助于规范临床治疗、实施治疗过程监督和管理,促进提高医疗服务质量。同时也有助于提高医院信息化管理的水平。2电子病历的概念电子病历是利用计算机系统记录、存储、传输、整合病人有关健康或诊疗状况的电子信息载体，它的内容包括纸质病历的所奋内容。主要包括临床资料、检验检查数据、医学影像资料等内容，是临床医生对病人进行疾病诊断并实施治疗的基础。3我院电子病历系统应用情况云南省第三人民医院是一所集医疗、教育、研究为一体的三

4、级乙等综合性医院。实际开放床位650张，设冇41个临床、医技科室和6个社区卫生服务站。2011年门急诊量达14万人次，出院病人数18000人次。传统的纸质病历体积大、数量多、保存闲难，而纸张本身容易霉变、烧毁。而电子病历保存在数字存储介质中，体积小，容易保存。电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统。它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。我院自2010年启动电子病历系统，0前己经在医院全部病区使用。使用电子病历系统后，医生对病人日常的记录以及检验、化验申请，基本上都是在计算机上完成的，从医生记录病人的病历、护士审核医嘱、

5、药房发药、医技科室收费到出院结帐.都己实现了电子化。3.1系统主要功能3.1.1医嘱和病历的编辑医生在工作中通过电子病历模板记录病人信息，病程记录支持续打功能。病历完全支持三级阅读，留有修改痕迹。医生开医嘱也可以通过医嘱模板，根据病人实际情况开具医嘱。每次进入系统，首先会出现每日提示，提醒医生按规定时间未完成的病程记录。医生还可以按照各种条件査询病历、医技报告、医嘱、手术等。3.1.2医疗质量管理管理部门质控人员可以从计算机随时监控医生的书写情况。包括吋限控制、医嘱检查、用药合理性检查、费用控制等。3.2系统作用3.2.1减轻病历书

6、写工作量，提高病历书写质量电子病历系统使用高效方便的录入方式，拥有有效实用的模板，医生的病历书写工作量减少，可以集中精力于病人的治疗过程。进而提高了诊疗质量、降低了医疗差错。3.2.2改变工作流程.提高工作效率因计算机联网，临床各个科室的医生可以通过电子病历系统交流。及吋得到病人的信息。节省很多等待、交接的过程，提高了工作效率。4电子信息化管理经验我院在应用过程中结合本院实际，着手建立了一系列的管理措施，加强了电子病历的制作、修改、保存、査阅的管理，取得了较好的效果。4.1加强职能科室的职能管理我院参与电子病历管理的职能科室有计算机

7、中心、医务科、护理部和质量控制中心，依据其职能，分别负责计算机系统的安装与维护、电子病历流程的监控与调整、医疗文书格式的审定与规范、医护人员的操作培训与用户确认以及制定和完善相关规章制度。任何科室和个人不得逾越计算机中心、医务科、护理部和质量控制中心，擅自修改电子病历程序4.2电子病历的制作、修改与保存我院在病人就诊吋由挂号处或住院处开始建立电子病历，随后医护人员按照规定的格式及要求完成病历。为避免复制与粘贴导致出错，因此，我院通过增加复制、粘贴限制功能，从而避免了不同病历之间的任意复制导致出错问题。完成病历后，医护人员应按时打印实

8、体病历，并按规定亲自做好手工签名。上级医师对所属下级医师用计算机记录的病历和其他各种医疗文书，应认真进行审核和修改。同吋，应及吋用红笔在打印的病历纸上修改和签名，并注明修改吋间。除所属上级医师外，严禁修改非本人建立的病历内容。冋吋计算