医院电子病历系统应用的探讨

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1、医院电子病历系统应用的探讨关键词：电子病历；医院信息系统；无纸化　　：R—058文献标志码：B：1008—2409（2012）04—0589—03　　电子病历是医疗信息化的核心内容之一。电子病历的发展目标是“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”，笔者重点阐述电子病历的概念、优势、存在的问题，以及其与医院信息系统的关系，概括电子病历应具备的核心要素和建设目标，并对电子病历在国内的发展前景进行展望。　　1电子病历（EMR）系统　　电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问及在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能

2、的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查、检验、病理、影像、心电和超声等医技科室的信息系统。它将传统的纸病历完全电子化，把患者在一系列医疗过程中的全部医疗信息进行采集、加工、存储和处理，是进行客观记录的一套软件系统，能方便提取及共享信息，是临床、教学、科研的重要资料。EMR是信息技术和X络技术在医学领域应用的必然产物，是现代化医院质量管理和病案管理的必然趋势，数字化医院现已成为现代化医院的一种特征性描述，是医院信息化发展过程中的必然结果，完善的电子病历系统是建立数字化医院的必备要素。　　2电子病历的优势　　2.1临床诊疗信息的全要素记录　　电

3、子病历集成和融合了患者在医疗过程中所有的临床诊疗信息，不仅完全可以取代纸张病历，而且其信息量和查阅功能远超越了纸质病历，如动态的医学影像、药品耗材厂商和供应商、检查检验设备等更为翔实的信息。　　2.2医疗机构内部的医疗信息　　电子病历就是单个医疗机构的患者临床诊疗信息的全要素记录，电子病历记录的内容具有法律责任。跨医疗机构的临床诊疗信息共享和个人的健康记录（如：免疫接种、健康查体、健康状态等）应属于电子健康档案的管理范畴。　　2.3电子健康档案建立的基础　　电子健康档案（EHR）是以医院的电子病历为主体，以信息共享为核心的健康档案。EHR将跨越不同的机构和系统，在不同的信息

4、提供者和使用者之间实现医疗信息交换和共享。　　3电子病历存在的问题　　3.1电子病历的合法性问题　　病历是具有法律效力的医疗文书，因此，病历一旦形成即具有法律效力，允许修改和完善。电子病历是由计算机处理生成的，具有修改而不留痕迹的特点，一旦发生医疗纠纷，患者或家属对病历的内容产生怀疑，医院拿不出相关证据，就会陷入被动局面。因此，国家应该出台一系列的政策、法律法规来保证电子病历的合法性，使电子病历和传统纸质病历一样具有法律效力。　　电子病历符合数据电文的这一含义，似乎有利于电子病历在中国的推广和实施，然而，由于电子病历的法律效力问题尚没有规定，即使是2002年《医疗事故处理条

5、例》及其配套文件，也未曾对电子病历有所提及，在政策上和法律上都没有对电子病历提出明确的要求和规范。目前，最后提交的电子病历定稿仍然需要打印出纸质版本，由主管医生签字认定后送病案室保存。当发生医疗事故争议时，医院出示的也必须是纸质病历。　　3.2电子病历的安全性问题　　电子病历对患者来说是诊疗过程的客观记录，是医生进行诊疗活动的依据，也是患者的个人隐私，所以为防止任意篡改和泄漏患者隐私，必须严格限定各级医护人员的操作权限，通过实行电子病历分级保密管理，设定初、中和高级等若干权限，初级权限根据用户只能查阅限定范围内的电子病历资料，输入病历资料要有授权，修改电子病历要指定专人负责

6、并将修改内容登记在案，以保证其安全性。　　指纹认证系统提供了安全、可靠、方便、高级别的认证方法，普通用户根本无法冒充他人对病历进行非法操作，即使是系统管理员也没有这个能力。用户/岗位角色/功能权限管理模型便于统一、敏捷地管理各岗位角色和用户的权限，大大简化了用户授权管理，规范控制各用户使用权限，保证电子病历数据的安全性和可靠性。两种方法结合较好地解决了电子病历系统的安全性和隐私保密性。3.3临床医生在电子病历使用中的问题　　病历模版的使用，一方面减轻了医生书写病历的繁重劳动，另一方面也同时造成雷同病历的大量出现，同一种疾病，由于发病年龄不同、性别不同、疾病的轻重缓急不同关键

7、词：电子病历；医院信息系统；无纸化　　：R—058文献标志码：B：1008—2409（2012）04—0589—03　　电子病历是医疗信息化的核心内容之一。电子病历的发展目标是“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”，笔者重点阐述电子病历的概念、优势、存在的问题，以及其与医院信息系统的关系，概括电子病历应具备的核心要素和建设目标，并对电子病历在国内的发展前景进行展望。　　1电子病历（EMR）系统　　电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问及在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率