胸段硬膜外阻滞复合全麻对围拔管期心血管反应的影响

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1、胸段硬膜外阻滞复合全麻对围拔管期心血管反应的影响　　1资料与方法　　1.1一般资料　　选择ASAⅠ～Ⅱ级择期开胸行食管癌根治术70例，其中男58例，女12例，年龄45～78岁，体重44～76kg，均无心、肺、脑血管疾患或特殊用药史。随机分为复合组(全麻复合硬膜外阻滞)和对照组(全麻)，各35例。　　1.2麻醉方法　　术前30min肌注咪达唑仑3～5mg、阿托品0.5mg。复合组患者入手术室后先行T5～6或T6～7间隙硬膜外穿刺，向头端置管3cm，平卧后经硬膜外导管注射1%利多卡因与0.2%地卡因混合液4ml，待麻醉平面

2、确定后静注咪达唑仑3～5mg、维库溴铵0.1mg/kg、芬太尼3μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg，行全麻诱导，气管插管后行机械通气，维持PETCO2在35～45mmHg；麻醉维持以吸入0.3%～0.6%异氟醚，同时用微泵输注异丙酚1.5～2mg/(kg·h)，并间断追加维库溴铵及每隔60min硬膜外注入利-地混合液4～5ml维持麻醉；对照组麻醉诱导方法同复合组，术中维持以吸入0.6%～1.2%异氟醚，静脉输液异丙酚3～4mg(kg·h)，并间断追加维库溴铵维持术中肌松。术毕拔管指征：患者吞咽、咳嗽反射恢复，握拳有力

3、，呼之睁眼，自主呼吸满意(RR≥15次/min)，潮气量>8ml/kg，胸腔引流管通畅，吸气负压＞20CmH2O，脱离麻醉机呼吸空气5min后SpO2≥95%。　　1.3监测指标　　应用惠普多功能监护仪连续监测BP、HR、SpO2、ECG、PETCO2。记录进入手术室基础值MAP、HR，并于开胸术毕体位恢复正常后，记录拔管前10min、5min和拔管时、拔管后5min、10min各时段的MAP、HR、SpO2,以及全麻维持用药量。观测值以(x±s）表示，采用t检验。　　2结果　　两组患者性别、年龄、体重、手术方式

4、、手术时间及术前BP、HR差异均无显著性(P＞0.05)。复合组异氟醚吸入浓度及异丙酚、维库溴铵等用量明显少于对照组。围拔管期心血管反应：复合组在围拔管期MAP与入手术室基础值各时段均无明显变化，对照组心血管反应在拔管前10min、5min、拔管时及拔管后5min、10min均明显高于入手术室时基础值或复合组同一时段。HR变化：复合组围拔管期各时段HR均较接近入手术室基础值，只在拔管时稍高于基础值；对照组HR在拔管前后5min均明显高于入手术室时基础值或复合组，尤以拔管时最为显著。两组围拔管期各时段SpO2≥95%。详

5、见表1。表1两组患者MAP、HR、SpO2在围拔管期各时段的变化(略）注：与基础值比较，*P<0.05，**P<0.01；与复合组比较，△P<0.05，△△P<0.01　　3讨论　　择期单纯全麻手术，患者术中、术后血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度显著升高，再加上吸痰拔管的强烈刺激可致剧烈的心血管反应［2］，极易出现MAP上升和HR增快，对老年病人不利。Narinder［3］提倡在胸、腹和大血管的手术中全麻和局部麻醉联合使用，有利于维持围手术期血液动力学的稳定和术后早期拔管及镇痛。硬膜外阻滞可阻滞手

6、术野的交感神经的节前纤维、痛觉、运动神经等，但由于心交感传出神经源于T1～5，除非麻醉平面特别高，否则一般不易阻滞到位。本研究行上胸段T5～6间隙硬膜外穿刺，向头端置管3cm，并于手术后期在关胸前经硬膜外加速追加1%利多卡因，促使药液向头端扩散，阻滞平面可达T2～10，即手术切口部位一并阻滞，可为手术提供完善的镇痛，又可阻滞相关部位的交感神经兴奋并抑制许多应激激素的增高，进一步减轻了吸痰拔管时儿茶酚的分泌，避免MAP的明显升高。另外，硬膜外阻滞交感神经的同时，副交感神经功能相对亢进，心率减慢，抵消了气管拔管时所致的HR

7、增快，从而有利于维持围拔管期BP、HR的稳定。　　本研究还表明全麻联合硬膜外阻滞不仅镇痛完善，且能减少全麻药的用量和有效控制手术时有害刺激的吸入［1］，尤其能使手术后期在全麻转浅时手术区仍无疼痛，减轻由于伤口疼痛、躁动所引起的血压升高、心率增快等反应。【参考文献】　　1王珊娟，杭燕南.全麻恢复期并发症及其处理.中华麻醉学杂志，2000，20：574～576.　　2Loacatecholamineresponsestotrachealextubation.BrJAnaesth,1992,68:261～263.　　3Nar

8、inderR.binedregionalandgeneralanaesthesia.CurrOpinionAnaesthesiol,2000,13:531～537