气瓶充装许可申请书

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1、气瓶充装许可申请书申请单位：申请日期：介质种类：申请类别：□首次□换证□增加许可项目□增加充装场地□充装场地搬迁□企业名称变更□企业地址名称变更辽宁省质量技术监督局制-5-申请单位基本情况单位名称所在市(地)所在区(县)单位地址统一社会信用代码或营业执照注册号组织机构代码经济类型邮政编码法定代表人建站日期单位联系人联系电话单位职工总数人特种设备作业人员持证数充装站设计单位设备安装施工单位安装监督检验单位取得相关部门批准资格批准项目批准机构批准日期资格证编号申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电话电子邮箱传真-5-申请许可类别（在原有的资格栏内

2、打○；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打√）介质种类充装介质名称气体储存能力（m3）自有产权气瓶数量限定充装地址原有许可新申请许可备注申请人声明与签署在此，我声明：本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照有关规定申请充装许可，并对填报内容的真实性负责，请予受理审查。取得充装许可后，严格执行有关法规标准，保证充装质量，接受安全监察。申请单位法定代表人：职务：（公章）日期：年月日注：（1）介质种类应在压缩气体、高（低）压液化气体、低温液化气体、溶解气体、吸附气体、标准沸点等于

3、或低于60℃的液体以及混合气体(两种或两种以上气体)中选择填写；（2）限定充装地址应填写与其对应充装气体名称的实际充装地址。（3）原有许可作为复查填写，即在此栏内标注“○”，新申请或者原有的不包括此项可不填写。新申请许可作为新申请或增项填写，即在此栏内标注“√”。如果复查，原有项目仍然保留，则在此栏也应当标注“√”。-5-单位主管部门意见主管部门负责人：（无主管部门的申请单位应注明本单位不存在主管部门）单位（公章）日期：年月日地方安全监察机构意见经办人：（公章）日期：年月日受理安全监察机构意见经办人：（公章）受理编号：日期：年月日-5-主要充装工艺设备与安全设施设备

4、名称规格型号数量制造单位出厂日期完好情况备注-5-管理制度和安全操作规程序号管理制度序号安全操作规程-6-安全管理和作业人员基本情况表姓名身份证号岗位职称资格证项目代号注：岗位填写厂（站）长、技术负责人、安全管理、充装、充装前（后）检查和气体化验分析等。8提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数备注8