叶晓光-梗阻性黄疸围手术期的护肝治疗

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1、梗阻性黄疸围手术期的护肝治疗叶晓光广州医学院第二附属医院大纲胆汁淤积（Cholestasis）相关知识临床常用的护肝药物作用机理异甘草酸镁作用特点及临床证据病因肝外胆管梗阻胆汁淤积性疾病肝内胆管梗阻肝细胞分泌方式改变肝内型胆汁淤积肝细胞性胆汁淤积败血症、毒血症所致胆汁淤积病毒性肝炎胆汁淤积酒精或非酒精性脂肪性肝炎药物或胃肠外营养所致胆汁淤积遗传性疾病如BRIC、PFIC、ABCB4缺乏妊娠期肝内胆汁淤积（ICP）、红细胞生成性原卟啉症恶性浸润性疾病：如造血系统疾病（霍奇金病）、转移癌良性浸润性疾病：如淀粉样变性、肉芽肿性肝炎和肉芽肿病管壁发育异常：如先天性肝纤维化血

2、管性疾病如布加综合症、静脉闭塞性疾病肝硬化（各种原因）胆汁淤积的病因BortoliniM,etal.DrugInvest,1992;4(Suppl4):S83-89.PBC:原发性胆汁性肝硬化；PSC:原发性硬化性胆管炎CPH:慢性迁延性肝炎；CAH:慢性活动性肝炎一项欧洲的多中心研究、对2520例新诊断的慢性肝病病人的肝内胆汁淤积发生率分析胆管细胞性胆汁淤积PBC、PSC及合并AIH重叠综合症IgG4相关性胆管炎特发性成人肝内胆管缺失症管壁发育异常：胆汁性错构瘤，卡罗利综合征囊性纤维化药物性胆管病移植物抗宿主病继发性硬化性胆管炎:各种胆石病、缺血性胆管病（遗传性出

3、血性毛细血管扩张症，结节性多动脉炎和其他类型的脉管炎），与AIDS和其他类型的免疫抑制相关的感染性胆管炎等肝外胆汁淤积胆系疾病胆总管结石先天性肝外胆管闭锁胆总管/Oddi括约肌狭窄胆管寄生虫胆总管囊肿肿瘤性疾病（胆总管癌、肝细胞癌侵及胆管、壶腹部癌、胆总管旁淋巴结转移压迫）胰腺疾病（胰腺癌、胰腺囊肿、慢性胰腺炎）胆汁淤积对慢性肝病预后的影响胆汁淤积（病毒、酒精、药物、免疫）有毒物质在肝脏潴留肝细胞和胆管膜和细胞超微结构改变细胞代谢受损细胞变性、坏死肝功能受损肝纤维化肝细胞再生Tracyetal1991;Calmusetal1992;Schaffneretal.199

4、2肝硬化胆道梗阻导致肝损伤的机制张爱龙，薛新波.梗阻性黄疸时对肝损害的机制研究现状.临床外科学杂志.2003.11：72~74肝损伤机理-炎症反应贯穿各个环节梗阻后肝细胞损伤多伴有炎症反应犬梗阻性胆管损伤后肝脏功能和胆管局部病理学改变的研究梗阻后炎症因子明显升高犬梗阻性胆管损伤胆汁淤积的临床和生化表现胆汁成分淤积表现碱性磷酸酶升高谷氨酰转肽酶升高高胆红素血症高结合胆红素血症高胆固醇血症及黄色瘤形成血清胆汁酸盐升高肝外表现瘙痒疲倦脂肪吸收不良所致脂肪泻脂溶性维生素吸收不良胆固醇吸收不良骨质疏松病史、体检肝功能试验ALP和GGT↑B超、CT胆管扩张胆管不扩张肝外胆汁淤积

5、肝内胆汁淤积CT/ERCP/MRCPAMA/ANA梗阻手术、内镜、经皮介入无梗阻肝活检胆汁淤积诊断步骤EASLClinicalPracticeGuidelines:Managementofcholestaticliverdiseases,JHepatol2009;51:237-267陆伦根，曾民德。胆汁淤积性肝病。人民卫生出版社2008年梗阻性黄疸的治疗长时间黄疸肝功能损害营养不良维生素K吸收障碍解除梗阻、迅速退黄、快速恢复肝功能及早解除梗阻是基本治疗措施非手术或手术治疗在减黄手术后和胆道引流围手术期解除梗阻的同时合并使用保肝药物是必须的，●有利于患者恢复肝功能●减

6、少并发症的发生●对恶性梗阻性黄疸，有利于提高患者生存质量合理选用药物治疗★提升术前肝功能★减轻术中炎症反应及缺血再灌注损伤★防治术后肝功能减低补充维生素K保肝营养支持？选择手术治疗时需要充分考虑利弊手术能否解决目前存在问题肝功能是否能够耐受手术梗阻的性质、梗阻的时间、肝功能的级别与胆道梗阻手术后并发症密切相关Ｐ＜0.05Ｐ＜0.05Ｐ＜0.05刘学勇张红欣等梗阻性黄疸手术危险因素分析中国厂矿医学2008年4月第21卷第2期术前黄疸越深术后并发症越高312例阻黄患者，按血清胆红素水平分为四组，观察不同组的术后并发症发生率金光华等。梗阻性黄疸术前血清胆红素水平与术后并

7、发症关系的探讨《中国实验诊断学》2006；20（8）：762-764P＜0.01P＜0.01P＜0.01P＜0.01P＜0.01≤171μmol/L＞171μmol/L＜200μmol/L＞200μmol/L＜342μmol/L≥342μmol/大纲胆汁淤积相关知识临床常用的护肝药物作用机理异甘草酸镁作用特点及临床证据22保肝护肝立足点的变化上世纪50－60年代“三高一低”原则高糖高蛋白高维生素低脂肪上世纪80年代后清除自由基促进肝酶及能量产生保护细胞膜的完整性维持细胞膜的流动性抗炎、抗氧化保护肝细胞膜和细胞器清除氧自由基抗脂质过氧化阻止和清除脂肪在肝脏浸润直接