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1、急性冠脉综合征(AcuteCoronarySyndromes，ACS)江苏省中医院心内科１．引言和定义缺血性心脏病的临床表现包括：无症状性心肌缺血,稳定性心绞痛,不稳定性心绞痛,心肌梗死,心力衰竭,猝死ACS临床分型STE-ACSNSTE-ACS(STEMI)NSTE-MIUA突发持续胸痛，ECG持续ST抬高+-肌钙蛋白+2次阴性ACS是动态演变的中间过程稳定性劳累性心绞痛非ST段抬高ACS（UAP、NSTEMI）ST段抬高ACS（急性STEMI）ACS的定义(acutecoronarysynd
2、romes，ACS)指冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定、破裂和侵蚀、伴有不同程度的附着血栓和远端血管栓塞，导致心肌灌注不足，从而引发的一组临床综合征，是冠心病病程中的严重事件，容易导致大面积心肌坏死甚至猝死。在众多可疑心源性胸痛的病例中鉴别出ACS的诊断是具有挑战性的，尤其是那些没有明显症状和心电图特征的病例。尽管现代医学治疗的进步，ACS患者的死亡率，心梗和再入院的发生率仍然很高。2.流行病学特点NSTE-ACS较STEMI更常见,且诊断困难多数STEMI的严重事件发生在入院前或入院后的短
3、时间内,而NSTE-ACS则持续至发病后的数天到数周STEMI和NSTE-ACS在发病6个月时的死亡率是相似的,但随访4年时NSTE-ACS的死亡率是STEMI的两倍流行病学--Epidemiology冠心病-世界首要死因CHDleadingcauseofdeathworldwide漏诊ACS死亡率高达25%MissedACSshorttermmortalityupto25%院外心脏骤停存活率低Outofhospitalsuddencardiacarrestsurvivalratespoor3.
4、ACS的病理生理机制3.1易损斑块3.2冠脉血栓形成3.3易感人群(高胆固醇血症,吸烟,纤维蛋白原升高)3.4内皮舒张功能障碍(血管痉挛)3.5加速的动脉粥样硬化3.6次要机制（发热、心动过速、甲亢、高血压；贫血、低氧；应激、过劳、饱餐、睡眠）3.7心肌损伤可见撕裂开的斑块帽末端脂核内血栓与动脉腔内血栓相连病理ACS发病机制ST段抬高＋－斑块不稳定斑块血栓红血栓白/灰血栓冠状动脉持续/完全闭塞非持续/完全闭塞药物溶栓抗栓不溶栓PCI原则早期PCI高危病人PCI4.NSTE-ACS的诊断和危险评估
5、4.1临床表现和病史持续（＞20分钟）的静息心绞痛-80%初发严重心绞痛-CCSⅢ级稳定心绞痛恶化-CCSⅢ级梗死后心绞痛NSTEACS典型表现胸骨后压榨感或沉重感（心绞痛）可放射至左臂、肩膀、下颌，间断（数分钟）或持续可伴随：出汗、恶心、腹痛、呼吸困难和晕厥症状提示预后提示ACS的非胸痛表现—轻体力相关/发作性多发生在年轻（20-40岁）或老龄（＞75岁） 女性、DM、肾衰、痴呆胃周痛、消化不良pigastricPain胸骨刺痛、胸膜炎样痛呼吸困难／疲乏Fatigue脑力下降Diminishe
6、dmentalstatus不明原因高血糖Unexplainedhyperglycemia提示ACS的非胸痛表现—轻体力相关/发作性多发生在年轻（20-40岁）或老龄（＞75岁） 女性、DM、肾衰、痴呆背痛BackPain颈痛NeckPain臂痛ArmPainFatigue颌痛JawPain出汗Diaphoresis4.2NSTE-ACS的诊断方法4.2.1体格检查4.2.2心电图检查静息12或18导联心电图(是首选诊断方法,首诊10分钟完成,至少在6小时和24小时,以及在发作胸痛或有症状时复查,
7、在出院前也建议复查)连续心电图ST段监测运动或其他负荷试验(典型的缺血性胸痛不能做负荷试验)4.2NSTE-ACS的诊断方法4.2.3生化标记物心肌损伤标记物(肌钙蛋白T,I)炎性标记物(hsCRP)神经递质激活标记物(BNP)肾功能的标记物(CrCL,GFR,CystatinＣ）血清心肌损伤标记物的测定—cTnI/T肌钙蛋白I/T在心肌损伤时先于CK-MB进入血液中，持续时间可达1-2周不稳定斑块及表面的白血栓反复局灶性心肌坏死，CK-MB可能仍在正常范围，但TnI或TnT已升高慢性肾衰时极少
8、数可出现假阳性。心肌炎、肺栓塞和急性心衰可能会升高4.2NSTE-ACS的诊断方法4.2.4UCG和无创性心肌显象（UCG，MRI）UCG－－应列为急诊室的常规检查4.2.5冠脉结构的影像学检查CAG是诊断的金标准冠脉CTA不推荐作为NSTE-ACS的冠脉成像检查手段，可作为鉴别肺栓塞或主动脉夹层的检查手段4.3NSTE-ACS的鉴别诊断心源性(心肌炎,心包炎,心肌心包炎,心肌病,瓣膜病,心尖球样变)肺源性(肺栓塞,肺梗死,肺炎,胸膜炎,气胸)血液病(镰状细胞贫血)血管病变(主动脉夹层,主动脉瘤
